社区老年慢性病病人死亡态度与主观幸福感的相关性研究

张淋淋，崔 静

受我国传统文化的影响，护士在针对社区老年病人的临床护理实践中常常在医疗诊断与护理照顾中尽量避免与老年病人谈及死亡，而现代生活方式的改变使某些老年人丧失了归宿感，增加了孤独感，进而增加了他们对死亡的恐惧感，对于必然的死如果一味地恐惧则会降低其生活质量［1］。国内研究报道，大学生的死亡态度影响其主观幸福感［2］，我国75.15%的老年人患有慢性疾病，老年慢性病病人作为一个特殊的群体，因疾病的折磨使他们更近距离地面对死亡［3］。因此，本研究旨在了解老年慢性病病人的死亡态度水平及探讨老年慢性病病人死亡态度与主观幸福感的关系，为提高老年慢性病病人的心理健康水平及更好地发展中国特色临终关怀事业提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利取样的方法，于2012年2月—6月选取在天津市某社区卫生服务站就诊并同意参与本研究的老年慢性病病人120例进行问卷调查。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合世界卫生组织制定的慢性病诊断标准；③无严重的精神疾病。排除标准：有智力障碍、精神病史或患有老年性痴呆症及严重器质性疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住情况、退休前职业、患病数目、医疗费用支付方式、宗教信仰及家中谈论死亡情形等。

1.2.2 老年人死亡态度量表 此量表是参考国内外相关量表［4－6］编制初条目，通过预实验、项目分析、因子分析及相关分析，量表包括5个维度25个条目，即死亡恐惧与焦虑5个条目，逃离导向的死亡接受5个条目，自然接受4个条目，趋近导向的死亡接受5个条目，死亡逃避6个条目。该量表利用主成分分析法提取公因子，采用最大方差法旋转产生5个因子，可解释总方差的56.176%，表明具有较好的结构效度；总量表的Cronbach’sα系数及分半信度系数分别为0.850，0.830，5个维度的Cronbach’s α系数为0.541～0.837，以上结果均表明该量表信效度较好。量表采用Likert氏5点计分法，即“非常不同意”计1分；“不 同 意”计 2 分；“不 确 定”计3分；“同意”计4分；“非常同意”计5分。

1.2.3 中国城市居民主观幸福感量表简本（SWBS－cc20） 该量表20个条目由邢占军等［7］对中国城市居民主观幸福感量表条目反复筛选所组成，包含10个维度即知足充裕体验、心理健康体验、社会信心体验、成长进步体验、目标价值体验、自我接受体验、身体健康体验、心态平衡体验、人际适应体验、家庭氛围体验；该量表具有较好的测量学属性，其内在一致性系数为0.847 5，10个因素的累计方差贡献率为73.555%，同时具有较好的效标效度和构想效度；量表采用6级计分法，分值越高，幸福感越强。

1.3 调查方法 采用问卷调查，向调查对象讲解本研究的目的及意义，对文化程度高有能力完成问卷的老年慢性病病人，请其独立填写，对文化程度低、有视力障碍或体力不支的老年慢性病病人，由调查员逐条询问，按照其所表达意思选择相应的答案。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件录入数据，采用描述性分析和t检验、方差分析及Person相关分析进行统计分析。

2 结果

2.1 本组老年慢性病病人一般情况发放问卷120份，收回有效问卷108份，有效率为90%。其中，男59例，女49例；年龄60岁～86岁（70.28岁±5.59岁）；工人59例，教师9例，干部23例，医护人员9例，其他职业8例；已婚85例，离异或丧偶23例；与配偶及子女同住者23例，与子女同住者14例，与配偶同住者59例，独居者12例；小学文化程度23例，初中39例，高中及以上46例；冠心病27例，高血压26例，糖尿病20例，脑血管疾病18例，其他疾病（包括类风湿性关节炎、前列腺增生、慢性支气管炎等）17例；患病数目：1种72例，2种27例，3种及以上9例；医疗费用支付方式：公费8例，自费5例，社会医疗保险95例；宗教信仰：有7例，无101例；家中谈论死亡情形：很公开43例，感觉有些不舒服的气氛30例，从不谈论35例。

2.2 社区老年慢性病病人死亡态度得分情况（见表1）

表1 108例老年慢性病病人死亡态度各维度得分情况 分

2.3 社区老年慢性病病人死亡态度的影响因素 方差分析或t检验显示，不同性别、年龄、居住情况、婚姻状况、文化程度、退休前职业及患病数目的老年慢性病病人死亡态度各维度差异均无统计学意义（P＞0.05）。不同医疗费用支付方式、宗教信仰、家中谈论死亡的情形对老年慢性病病人死亡态度有影响。详见表2。

表2 社区老年慢性病病人死亡态度影响因素分析（±s） 分

表2 社区老年慢性病病人死亡态度影响因素分析（±s） 分

项目 例数 死亡恐惧与焦虑 逃离导向的死亡接受 自然接受 趋近导向的死亡接受 死亡逃避医疗费用支付方式 公费 8 14.67±3.60 15.75±3.31 15.33±1.56 13.08±3.92 17.75±3.74自费 5 16.40±4.04 13.40±2.07 14.60±1.67 12.00±3.24 17.00±2.24社会医疗保险 95 12.82±3.69 13.85±3.85 16.02±1.69 11.42±3.61 15.88±3.21 F值 3.297 1.447 2.432 1.146 1.957 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05宗教信仰 无 101 13.14±3.75 13.29±3.74 15.87±1.72 11.23±3.34 16.11±3.27有7 14.00±4.24 15.00±4.42 16.00±1.41 17.43±2.64 16.57±3.45 F值 0.340 1.888 0.037 23.011 0.130 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05家中谈论死亡情形 很公开 43 11.28±2.88 13.00±3.98 16.67±1.49 11.07±4.13 14.30±2.82不舒服气氛 30 14.08±3.61 14.06±3.32 15.51±1.80 11.43±2.78 17.29±2.65从不谈论 35 14.90±3.97 15.50±3.53 15.16±1.39 12.67±3.63 17.43±3.35 F值 11.476 4.138 9.494 1.815 14.085 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.4 社区老年慢性病病人主观幸福感与死亡态度的相关分析 本组老年慢性病病人主观幸福感总分为82.86分±12.73分。死亡恐惧与焦虑、逃离导向的死亡接受、趋近导向的死亡接受及死亡逃避得分与主观幸福感总分均呈负相关，自然接受得分与主观幸福感总分呈正相关。见表3。

3 讨论

3.1 死亡态度涵义 死亡态度是指个体对死亡做出反应时所持的评价性的、较稳定的内部心理倾向［8］。自20世纪50年代～60年代国内外学者对死亡态度展开了系统深入的研究，死亡态度主要包括死亡恐惧、死亡焦虑、死亡逃避等负向态度及自然接受、趋近接受、逃离接受等正向态度［9］。死亡恐惧是较为明确的、可知觉到的，其恐惧对象较现实具体，死亡焦虑是模糊的、不易觉察到的，其对象具有不确定性和不具体性；死亡逃避是指尽可能地回避与死亡相关的、可引发死亡恐惧的象征物，如尽量不去想象和讨论死亡或避开与死亡有关的场所如殡仪馆、墓地等；自然接受是指认为死亡是生命中不可缺少的部分，生与死是相互并存的，持有此类态度者不害怕死亡，也不欢迎死亡，仅把死亡看做是生命过程的一个自然阶段；趋近导向的接受是指相信死后会有更好的来生，因此易接受死亡，甚至希望死亡早些到来；逃离导向的接受是指对生活的恐惧超过了对死亡的恐惧，从而视死亡为解脱痛苦的途径，是一种被苦难所逼的死亡接受。

表3 社区老年慢性病病人死亡态度与主观幸福感的相关分析

3.2 医疗费用支付方式、宗教信仰及家中谈论死亡情形对社区老年慢性病病人死亡态度的影响 本研究发现，医疗费用支付方式为自费的老年人其死亡恐惧与焦虑得分显著高于公费和社会医疗保险者，说明经济状况是死亡态度的影响因素之一。老年人经济收入较低，自费老年人因医疗费用不能及时医治，从而对死亡产生恐惧与焦虑情绪。提示社区医护人员应关注自费老年人群，可采取一定的干预措施减轻该类人群由于疾病负担而产生的恐惧与焦虑死亡负性情绪，从而提高他们的生活质量。

国外研究表明，宗教可改善认知功能，提供有效的应对机制，从而减轻焦虑、抑郁，对死亡态度有积极的影响作用［10－12］。本研究发现，宗教信仰是影响死亡态度的因素之一，有宗教信仰者其趋近导向死亡接受维度得分高于无宗教信仰者，而董佩芳等［13］的研究结果却显示，宗教信仰对老年住院病人的死亡态度无显著影响，这种研究结果的差异性一方面可能与取样方式不同导致样本的代表性也不同有关，另一方面也可能与研究者所采用的研究工具不同有关。

由本调查可知家中谈论死亡情形对老年人死亡态度有着明显的影响，家庭内能公开谈论死亡相关话题的老年人较其他情况的老年人在死亡恐惧与焦虑维度及死亡逃避维度得分均低，而在自然接受维度得分高。分析其原因可能是家庭内公开谈论死亡可引导老年人认真思考死亡问题，因而这种开明的氛围对他们的死亡态度可产生积极的影响；相反，家庭内谈论死亡觉得有些不舒服气氛及从来未谈论过死亡相关话题的老年人可能是受传统观念的影响，在生活中常回避死亡相关话题，这种回避心理可能会使这类老年人对死亡产生消极的态度。梁红霞等［14］的研究表明，个体接触死亡事件越多，对“我死”考虑就越多，从而对待死亡的态度就越积极。因此，应鼓励家庭成员适时地谈论生命和死亡的相关话题，以此使老年人更坦然的接受死亡，形成一种较为正确对待死亡的态度。

3.3 社区老年慢性病病人死亡态度与主观幸福感密切相关 主观幸福感指评价者根据自定的标准对其生活质量所做出的整体性评价，是衡量个体生活质量的重要综合性心理指标［15］。本调查发现，社区老年慢性病病人主观幸福感属于中等水平，说明他们对生活的满意度还有待提高。老年人的晚年幸福除了有健康的身体，乐观的生活态度及良好的道德修养外，更重要的在于能正确理解生命和死亡。孙梦霞等［16］研究认为，死亡态度可直接影响养老院老年人的主观幸福感。本研究发现，主观幸福感总分与自然接受得分呈正相关，而与死亡恐惧与焦虑、逃离接受、趋近接受及死亡逃避得分均呈负相关，由此可以初步认为，主观幸福感越高的老年人对死亡的自然接受程度越高，而死亡恐惧与焦虑、死亡逃避、趋近接受和逃离接受的程度越低。因此，培养老年人正确的死亡态度，不仅可消除其对死亡的恐惧与逃避心理等，还可减轻因死亡相关事件所致的抑郁情绪及自杀倾向，最终提高其心理健康水平，进而提高主观幸福感。

4 小结

综上所述，大多数社区老年慢性病病人对死亡的态度存在矛盾心理，虽然能接受死亡现实，但同时对死亡采取回避的态度，并影响其心理健康水平。由于本研究仅将天津市某社区卫生服务站的老年慢性病病人作为研究对象，抽样范围较小，其结果可能存在一定的局限性，笔者将在后续的研究中优化抽样范围及扩大样本量，以期逐步建立国内老年慢性病病人死亡态度常模，为我国死亡态度的研究及死亡教育模式探索提供技术支撑。

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