浙江省护士化疗职业暴露自我防护风险矩阵的构建与分析

施欢欢，程 芳，王 薇

随着职业卫生与安全以及职业健康促进研究的发展，临床护士的职业防护问题受到国内外同行的高度关注［1］。抗肿瘤化疗药物临床应用广泛，使用过程中它会对护士产生职业性损伤，其毒性、致畸性、致突性和致癌性均已被证实［2］。潜在的职业风险给护理人员造成生理伤害的同时，也对其心理带来了很大的压力，严重影响了护士工作的积极性和主动性。识别并量化评估护士化疗职业暴露过程中自我防护的风险，降低抗肿瘤药物对护士造成的职业性损伤，促进护士身心健康，已成为医院管理者及护理人员自身不容忽视的问题。风险矩阵是对风险的可能性与严重性交叉考虑不同组合并加以量化评价的方法［3］。李红等［4］于2008年率先将风险矩阵引入护理领域，研制了护理职业风险评估工具，从风险发生的可能性及风险的危害程度两个维度对护理职业风险进行量化评估，为护理职业防护研究提供了新思路。本研究运用风险矩阵的管理理论，通过头脑风暴法、Delphi专家咨询法和问卷调查法构建风险矩阵，对浙江省15所三级医院383名护士化疗职业暴露自我防护的态度、知识和行为3个维度的35个风险因素进行量化，为进一步应对和控制我省护士化疗职业暴露自我防护中存在的风险提供科学的管理依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 调查对象为浙江省11个市15家三级医院的383名护士。纳入标准为具有护士执照，在临床肿瘤科和血液科工作的一线护士。均为女性，其中肿瘤科护士179人，血液科护士204人；工作时间＜3年100人，3年～10年163人，＞10年120人，工龄（8.70±7.76）年；本科168人，专科215人；护士136人，护师142人，主管护师90人，副主任护师及以上15人。

1.2 方法

1.2.1 头脑风暴法 选择护士化疗职业暴露自我防护管理领域具有丰富经验的专家11人，其中护理部副主任1人，护理教育中心副主任1人，科护士长3人，护士长6人，对护士在化疗职业暴露自我防护方面存在的风险进行讨论，专家充分发表个人意见和建议。经过分析总结，课题组成员初步拟定护士化疗职业暴露自我防护风险条目，包括防护态度（3个初条目）、防护知识（14个初条目）和防护行为（14个初条目）3个维度，共31个初条目。

1.2.2 两轮Delphi专家咨询 专家咨询的内容为护士化疗职业暴露自我防护风险条目的确定及风险条目发生后危害程度的评估。参与两轮咨询的专家16人在护士职业风险管理领域具有丰富的经验，均具有中级及以上职称，包括主任医师1人，主任护师1人，副主任护师1人，主管护师1人，学历：硕士5人，本科9人，专科2人（为科护士长，均有30年的临床工作经历）。咨询表以电子邮件及亲自送达两种方式交至每位专家。两轮咨询每轮发出咨询表16份，收回16份，有效回收率达100%，说明本组专家对研究的积极程度较高。通过对专家自身的学术造诣、专家对咨询内容的判断依据以及专家对调查内容的熟悉程度进行分析评价，计算出本组专家的平均权威系数为0.847（＞0.7），咨询结果可靠［5］。风险条目的变异系数为0.102～0.235（＜0.25），风险危害程度的变异系数为0.084～0.226（＜0.25），两轮专家意见的协调系数为0.168～0.370，协调系数统计学意义检验均P＜0.01，表明专家意见趋于一致，集中程度较高。

通过两轮Delphi专家咨询，最终确定护士化疗职业暴露自我防护风险条目，包括防护态度（4个条目）、防护知识（12个条目）和防护行为（19个条目）3个维度，共35个条目。同时评估得到每个风险条目发生后的危害程度，危害程度从“可忽略、不严重、中度、严重、很严重”分别计“1分、2分、3分、4分、5分”，附值得到风险矩阵的纵坐标。

1.2.3 《护士化疗职业暴露自我防护风险评估问卷》的形成调查问卷分两部分：①一般资料调查表。研究者参考相关文献，根据研究性质和目的编制，主要为医院级别、科室、职称、学历、工龄等一般情况。②护士化疗职业暴露自我防护风险评估表。由经两轮Delphi专家咨询确立的风险条目编制而成，经5名专家进行测评，问卷内容效度指数（CVI）为0.949，通过对40名护士进行预调查，该问卷的Cronbach’sα系数为0.790。隔半个月后再调查，重测信度为0.915。表明该问卷具有较高的灵敏性、可靠性，可用于进行正式调查。防护态度维度以态度不符合情况发生的概率代表风险存在的可能性，防护知识维度以知识不熟悉情况发生的概率代表风险存在的可能性，概率从“0%～10%、11%～40%、41%～60%、61%～90%、91%～100%”分别计“1分、2 分、3 分、4 分、5 分”［6］，防护行为维度从“频繁～极少”分别计“1分～5分”。其中条目3，4，28，30，34，35为反向计分条目。总分数越高，说明风险发生的可能性越大，以此确定风险矩阵的横坐标。

1.2.4 风险矩阵的建立及评估 以风险危害程度为纵坐标、风险发生的概率为横坐标建立风险矩阵，风险矩阵等级标准见表1［6，7］。同时，通过对风险的危害程度和可能性附值并以“风险指数”的形式加以量化评价，风险指数范围为1分～25分，风险指数越高代表护士化疗职业暴露自我防护的风险认可率越高。

表1 风险矩阵等级对照表

1.2.5 资料收集方法 采用分层立意抽样法，于2012年5月—6月应用护士化疗职业暴露自我防护风险评估问卷对浙江省11个市的15家三级医院肿瘤科和血液科的护士进行自我防护的风险调查。问卷以邮件形式寄送至每家医院，医院安排专人负责向科室护士发放，进行统一指导并征得其同意，所填信息均为匿名进行，承诺问卷及资料保密，问卷当场收回。共发放问卷450份，回收431份，去除48份无效问卷（缺失数据＞10%者、答案完全相同者、同一量表所有条目得分相同者）后，获得有效问卷383份，有效率为88.9%。

1.2.6 统计学方法 所得数据采用SPSS17.0建立数据库，用百分比表示防护态度维度和防护知识维度各风险因素发生的可能性，用均数和标准差表示3个维度各风险条目的风险指数。

2 结果

2.1 浙江省三级医院护士化疗职业暴露自我防护风险矩阵防护态度维度和防护知识维度各风险因素发生的可能性用百分比表示，防护行为维度各风险因素发生的频率由“频繁～极少”分别计“1分～5分”所得，由此得到风险矩阵的横坐标。各风险因素的危害程度由专家咨询所得，危害程度从“可忽略、不严重、中度、严重、很严重”分别计“1分～5分”，由此得到风险矩阵的纵坐标。将各风险因素发生可能性和后果严重程度所得分值按照风险矩阵等级对照表，将条目在风险矩阵表中归类定位，得到浙江省三级医院护士化疗职业暴露自我防护风险矩阵。见表2。

表2 浙江省三级医院护士化疗职业暴露自我防护风险矩阵

2.2 护士化疗职业暴露自我防护风险指数得分情况 由风险指数＝危害程度得分×风险概率得分，得到浙江省护士化疗职业暴露自我防护风险指数得分情况。见表3。

表3 护士化疗职业暴露自我防护风险指数得分情况

3 讨论

3.1 构建护士化疗职业暴露自我防护风险矩阵的意义 风险矩阵由美国空军电子系统中心（electronic systens center，ESC）的采办工程小组于1995年4月提出的，最早用于国防领域，之后不断发展衍变，在保险、金融、管理、建筑、灾害事故等领域得到广泛应用［8］。将风险矩阵的管理理念纳入到护理化疗职业防护管理中，从原先对化疗防护问题单维度的现况调查分析，转变成问题存在的可能性及危害性的综合评价，是一种由线到面的进步。建立护士化疗职业暴露自我防护风险矩阵，量化评价护士在化疗职业暴露自我防护中的风险因素，既可作为护士化疗自我防护水平的评价指标，又是医院管理者识别护理人员化疗职业自我防护风险因素并进行风险控制的管理工具。医院管理者通过风险矩阵制定相应的干预措施，风险控制的有效性可由风险指数得到量化反馈，并通过风险矩阵图得到直观的体现。

3.2 浙江省护士化疗职业暴露自我防护风险矩阵的特点

3.2.1 以高风险因素为主，存在极高风险和中风险因素，无低风险因素 由表1可知，在35个风险条目中，其中高风险因素为25个（2个防护态度因素，11个防护知识因素，12个防护行为因素），极高风险因素为4个（均为防护行为因素），中风险因素为6个（2个防护态度因素，4个防护知识因素），无低风险因素。可见，护士化疗职业暴露自我防护风险处于较高水平。此外，从风险矩阵图可知，护士化疗职业暴露自我防护中的风险因素，不存在“不严重”和“可忽略”两种危害程度，表明护士自身的防护态度、知识和行为对其健康水平的影响都较为严重。因此，降低护士化疗职业暴露自我防护风险指数，需将风险发生可能性及风险危害程度综合考虑，一方面要强化护理人员的防护意识，巩固其防护知识和防护技能的掌握，另一方面要不断开发更先进的防护技术，提高防护措施的有效性，以降低风险的危害程度。

3.2.2 护理人员知信行防护水平不一致 研究结果显示，我省护理人员在化疗职业暴露知信行3个维度的防护水平并不一致。其中，防护态度风险指数最低，为7.66分，9.1%的护士认为自己不重视化疗防护；防护知识风险指数为8.28分，护士群体对化疗防护知识的掌握率为3.9%～37.9%；防护行为风险指数最高，为11.85分±2.89分，可见护理人员并未按照规范执行各项防护措施，防护行为依从性较低，另外，针刺伤及未知自身怀孕仍暴露于化疗工作环境的意外风险防护也不容乐观。因此，需将主观因素与客观因素相结合，多角度、多因素地分析我省护理人员出现化疗职业防护行为较高风险水平的原因。

3.3 护理人员防护措施低执行力的原因分析 调查结果显示，护理人员的防护行为因素均处在高风险与极高风险的级别，其行为维度的风险指数得分最高。综合分析有以下几方面原因：①防护意识薄弱，防护知识缺乏。研究中9.1%的护士不重视自我防护，22.2%的护士认为职业暴露对自我损伤不明显，6.5%的护士认为采取防护措施对减轻身体损伤作用不明显。可见，护理人员对化疗职业暴露危害性认识不足且不认可防护措施的有效性，而防护知识的缺乏可能是导致防护意识低下的重要因素［9，10］。②护理工作强度大，人员配备不合理。研究中49.3%的护士认为采取自我防护措施会降低工作效率，在高强度、低人力的工作条件下，护理人员以牺牲自身健康为代价来换取工作任务的按时完成。但事实上，采取防护措施，如戴双层防护手套、穿防护隔离衣、戴护目镜等行为应是化疗护理工作内容之一，它必定会占用护理人员更多的准备时间，护理管理者应将其与普通病人的护理工作区分开来，合理、科学地安排人力资源。③防护用品不到位。调查过程中，不少护理人员反映，由于医院成本核算，科室很难为护理人员提供充足的防护用品，特别是防护隔离衣、护目镜、一次性防护垫等防护用品很难保证。廖玉联等［11］研究结果亦显示，广东省24所医院中89.5%的护理人员认为医院需增加化疗防护用品。

3.4 护士化疗职业防护中的风险控制 风险管理的重要环节是进行风险控制。根据护士化疗职业暴露自我防护风险矩阵呈现的风险特点及其原因分析，护士化疗职业防护中的风险控制策略可包括：①成立专业的护士化疗职业暴露风险管理委员会，负责浙江省护士化疗职业防护工作全面的风险管理；②建立针对医疗机构提供给护理人员安全作业环境的监督制度，包括制定化疗药物配制、发放及使用时规范的操作流程，配置科学的防护设施，提供充足的防护用品等；③建立医疗机构风险管理相关负责人的激励制度；④建立医疗机构与护理人员风险共担的约束机制；⑤建立护理人员化疗自我防护的培训考核制度及防护行为的监督机制；⑥强化职业暴露后的支持系统建设，如建立护理人员的健康档案管理，怀孕及哺乳期间严格调离工作岗位，轮班上岗及暴露后给予人文关怀等；⑦建立因护士化疗职业暴露风险造成的人员健康成本、人力资源成本等风险成本的评估机制。

本研究通过建立风险矩阵，直观、科学地反映了浙江省护士在化疗职业暴露自我防护中现存的风险水平，并对其风险特点及产生的原因进行了分析，提出了一些可行性的控制措施。对护理人员自身影响因素进行深入分析，改善客观环境，将控制措施落到实处并评估措施的有效性，是我们下一步实践研究需要深入探讨的课题。

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