两种浓度肝素盐水在血液透析留置导管封管中的效果比较

凌 琳

血管通路是血液透析患者的生命线，内瘘是临床最常用的血管通路，但对于动静脉内瘘尚未建立或老年、血管条件差等无法建立动静脉内瘘的患者，会选择中心静脉置管(central venous catheter，CVC)。建立并维护好血管通路是血液透析成功与否的关键，也是维持血液透析患者生命的重要保证，中心静脉置管虽然克服了自体动静脉内瘘难以建立的缺点，但是仍然存在导管渗血、栓塞、感染以及血流不足等并发症［1］，影响了导管功能，使血液透析不能正常进行。因此，在留置导管期间，为了防止导管堵塞需用肝素盐水封管，肝素盐水浓度不同对预防血液透析导管堵塞的效果不同，选择适量浓度的肝素盐水封管液，既能防止导管堵塞，又能减少出血等肝素副作用，本院自2010年1月～2012年3月采用两种不同浓度的封管液对90例血液透析中心静脉置管封管并对其效果进行观察比较。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月～2012年3月90例需进行血液透析治疗的尿毒症患者为研究对象，入选标准:采用中心静脉置管;均无肝素过敏史;出凝血功能无明显异常。将患者按照就诊时间顺序编号，单号为试验组，双号为对照组，各45例。试验组男33例，女12例。平均年龄52.9岁。平均导管留置时间58 d。对照组男26例，女19例。平均年龄49.8岁。平均导管留置时间56.5 d。两组患者在性别、年龄、病情及导管留置时间方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 两组患者均选用一次性血液透析导管，封管液为普通肝素钠注射液，规格为2 ml(12500 U):100 mg/支。

1.2.2 配置肝素盐水方法 试验组20 mg/ml的肝素盐水:采用普通肝素1支2 ml(100 mg)加生理盐水3 ml配置;对照组25 mg/ml的肝素盐水:采用普通肝素1支2 ml(100 mg)加生理盐水2 ml配置。

1.2.3 使用方法 透析患者插管部位均为右侧颈内静脉或股静脉，插管过程顺利。每次治疗前取下置管部位覆盖敷料，检查导管固定翼缝线是否脱落，置管口有无渗血、渗液、红肿或脓性分泌物，周围皮肤有无破溃、皲裂等过敏现象，如无上述情况，常规消毒置管部位，更换无菌敷料。取下导管外延端敷料，铺无菌治疗巾，取下肝素帽，消毒导管口2次后用5 ml注射器回抽出导管内的封管肝素液和残余血液，回抽量为动静脉各2 ml，注于纱布上，观察有无血栓形成并记录，确认管道通畅后，从静脉导管端注入首次量抗凝剂，连接血管通路管，开启血泵进行透析。透析管路与留置导管连接处用无菌治疗巾覆盖。透析结束后常规回血后，消毒导管口，用10～20 ml生理盐水冲洗导管动静脉端管腔，然后按照管腔的容积由导管分别由动脉端、静脉端注入相应容积的肝素盐水。封管时要快速关闭导管夹使管腔保持一定压力，拧紧肝素帽，导管外用纱布包裹［2］。

1.2.4 护理措施 置管术后避免剧烈活动，以防由于牵拉致导管滑脱。做好个人卫生，保持局部清洁干燥。透析治疗时做好透析管路的固定。固定血管通路管时给患者留有活动长度，以免患者翻身或移动时将导管带出。每次治疗后予常规换药，有渗血时及时更换敷料，局部加压包扎。敷料弄湿或被污染应及时更换。选择合适的卧位休息，以平卧位为宜，股静脉留置导管者应限制活动，颈内静脉、锁骨下静脉留置导管运动不受限制，但也不宜剧烈运动，如需淋浴时，应先将导管及皮肤出口处用无敷贴封闭，以免淋湿后导致感染，淋浴后及时更换敷贴。

1.3 评价标准 (1)导管通畅情况。每次透析前常规消毒，再用5 ml注射器回抽动静脉管腔内的封管液及残余血液，抽出通畅并无明显血凝块者为导管通畅。不能回抽出封管液和残余血液并经调整导管方向、位置及改变体位者仍无效者为导管堵塞。(2)插管部位出血情况。置管处有血肿、直径超过2 cm或局部渗血呈活动性且需要连续更换2次或2次以上敷料者定义为插管部位出血［3］。(3)出现牙龈、消化道等部位出血者为全身其他部位出血。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1统计软件，计数资料采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者堵塞、出血情况比较(例)

3 讨论

3.1 选择合适封管液的重要性 通畅的血管通路是血液透析成功的关键，影响留置导管正常使用的主要因素之一是血栓形成，当留置导管出现血栓时就会堵塞导管影响透析治疗的正常进行甚至需要更换导管。因此，如何预防导管内血栓形成，最大限度地减少导管功能不良的并发症，延长导管的使用寿命，封管液的选择和正确的使用对于干预导管功能丧失有着非常重要的作用［4］。

3.2 封管时需要注意操作正确、规范 由于血液透析中每种规格透析导管的管腔容积有所不同，封管时一定要按照导管上标示的管腔容积注入等量肝素盐水，因为封管液量过少，导管头端至开口处可能出现无肝素充填的现象，一旦血液逆流，易在头端形成血栓，致管腔血流不畅或堵塞;若封管液量过多，则过多的肝素进入血液循环，导致出血等相关并发症［5］。在注入肝素盐水前必须用生理盐水将动静脉管腔内的残余血液冲洗干净，保持正压封管。

3.3 合适浓度的肝素封管液能有效防止导管堵塞临床使用肝素盐水封管，防止中心静脉留置导管内血栓形成而导致导管堵塞，从而保持导管长期通畅，以保证血液透析的顺利进行，但目前肝素盐水的配制浓度尚无统一标准，从低浓度到肝素原液各不相同，有学者报道，纯肝素封管可以降低导管血栓发生率且不增加出血危险［6，7］，也有报道，应用 12.5 mg/ml的肝素盐水对深静脉血液透析导管封管，能有效防止导管阻塞，且能减少插管部位出血［8］。本科分别采用25 mg/ml与20 mg/ml两种不同浓度的肝素盐水对两组透析患者留置导管进行封管，观察两组导管的堵塞情况，结果如表1所示，透析患者留置导管动脉腔堵塞情况试验组9例，对照组5例，静脉腔堵塞情况试验组4例，对照组2例。经χ2检验，P值均＞0.05，说明这两种浓度的肝素盐水均能预防导管内血栓形成，防止导管堵塞，有效保持留置导管通畅。

3.4 合适浓度的封管液能降低插管部位的出血 肝素是临床上常用的抗凝剂之一，其价格便宜，方法简单且临床应用时间长，无论在体内还是体外，肝素的抗凝作用都很强，用量过多易引起自发性出血或诱导出血。血液透析患者因多种因素影响如体内尿素、肌酐及胍类等毒素物质的存在往往存在出血倾向，而且中心静脉置管处是有创伤口，使用肝素时更易诱发出血，因此要尽可能的减少肝素使用剂量，从而降低肝素的副作用。结果如表1所示，试验组有4例、对照组有12例出现出现插管部位出血，在经过更换敷料并局部加压包扎处理后止血。两组插管部位出血比较有明显差异，全身其他部位出血差异无统计学意义，说明试验组使用20 mg/ml的低浓度肝素盐水封管，能有效降低插管部位出血的几率，而且肝素用量较对照组小。

综上所述，在对血液透析中心静脉留置导管封管时选用20 mg/ml肝素盐水，既能有效防止留置导管堵塞现象的发生，又可减少插管部位的出血，并减少了肝素的用量，在临床上值得推广使用。

［1］ 王玉柱主编.血液净化通路［M］.北京:人民军医出版社，2008:48.

［2］ 孙 青，李彩梅.脉冲式封管法在血液透析患者中心静脉置管中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2012，18(1):90 －91.

［3］ 邱妙玲.血透患者医患合作度调查及分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2012，15(3):387 －388.

［4］ 周 嫦，潘向红，黄伟洁，等.尿激酶肝素混和液在血液透析双腔导管封管中的应用［J］.浙江中西医结合杂志，2010，20(3):160 －161.

［5］ 金爱萍，葛志兰.间歇性血液透析中不同浓度肝素封管法的对比研究［J］.实用临床医药杂志，2011，15(18):71 －72.

［6］ 范文富，解长飞，胡国平.中心静脉导管不同浓度封管法在血液透析中的对比观察［J］.重庆医学，2010，39(3):352－373.

［7］ 汤丽华.血液透析中深静脉置管纯肝素封管法的应用［J］.实用临床医学，2012，11(6):119 －121.

［8］ 范文奎，高爱华，梁艳影.应用不同浓度的肝素盐水封管预防血液透析导管堵塞的临床研究［J］.中国血液净化，2007，6(9):519 －521.