婴幼儿房、室间隔缺损修补术后监护

罗秀菊 骆福秀

婴幼儿因年龄小，体重轻，器官发育和功能尚不完善，无自我保护能力，不能表达自己的感觉。在经历体外循环及手术创伤后，经常并发有内环境紊乱及重要器官的功能障碍，术后密切监护是治疗成功的关键。

1 临床资料

选择2011年5月～2013年3月我院收治的先天性心脏病房、室间隔缺损修补术后患儿32例，男20例，女12例。年龄7个月～2岁，体重3.8～10 kg。房间隔缺损、室间隔缺损合并轻度肺高压5例，中度肺高压11例，动脉导管未闭9例，发育不良7例。术前均经X胸片、心电图、心脏彩色B超检查确诊，均在全麻、低温、体外循环下行根治术。

2 术后监护

2.1 呼吸机辅助呼吸的监护 本组患儿术后予接SV－300A型呼吸机辅助呼吸，根据病情和体重设置各项参数，患者麻醉未清醒前用辅助控制通气(A/C)模式，清醒或有自主呼吸用同步间歇指令呼吸(SIMV)模式，潮气量8～12 ml/Kg，呼吸频率30～35次/min，吸呼比(1/E)1∶2，氧浓度在60%以下，尽量不用高浓度氧，因为婴幼儿容易发生氧中毒，呼吸末正压通气2～4 cmH2O［1］，湿化罐温度 32 ～ 35 ℃，接呼吸机通气15 min后查动脉血气分析，根据血气分析结果再次调整呼吸机各项参数，保持患儿动脉血气分析结果在正常范围。对于合并肺高压患儿，在充分镇静的基础上，通过呼吸机参数的调节适当降低二氧化碳分压(PaCO2)，维持 PaCO2在30～35 mmHg，提高氧分压(PaO2)在90～120 mmHg，或给予一定的碱性液体静脉输入，保持内环境偏碱，使pH在7.45～7.55，可防止肺血管痉挛和支气管痉挛，预防肺动脉高压危象的发生［2］。待患儿完全清醒，自主呼吸好，使用一种血管活性药物，能使患儿心功能稳定，生命体征正常，查动脉血气分析正常，胸片提示无肺部并发症，可逐步减少辅助呼吸次数，当呼吸频率减到4～6次/min，给予持续正压通气30 min后给患儿足够的适应时间撤机。停用呼吸机后，气囊吸氧30～60 min，查动脉血气分析结果正常，患儿清醒无躁动，自主呼吸平稳，生命体征正常，无出汗，充分吸痰后拔出气管插管，给面罩雾化吸氧。本组29例患儿顺利撤离呼吸机。

2.2 同步辅助呼吸和持续正压呼吸机的监护 辅助通气要选择大小适宜的口罩或鼻塞，密切观察呼吸机运转中的各种参数，报警装置是否灵敏，经常检查固定带松紧度，患儿神智、面部、鼻骨是否有压伤，鼻黏膜是否充血，皮肤颜色及生命特征的表现，观察患儿是否有疼痛、烦躁、有无呼吸困难等不耐受情况，给予常规留置胃管开放，以防腹胀。定时更换体位，加强肺部体疗，吸痰。本组患儿拔气管插管后复查动脉血气分析，22例患儿动脉血气分析正常，病情平稳顺利转出监护室;7例患儿出现PaCO2增高59～89 mmHg;3例患儿出现低氧血症PaO268～77 mmHg。给予对症处理后转为正常。

2.3 及时清除呼吸道分泌物，合理吸痰 婴幼儿气管狭窄、短小，气管导管细，如不加强呼吸道湿化，及时清除呼吸道分泌物，易发生气管导管堵塞。吸痰必须两人操作，严格无菌操作，吸痰前后洗手、戴口罩。发现心率增快或减慢，血压下降，严重发绀等生命体征变化时，应立即停止吸痰，患儿烦躁不安时注意防止气管导管脱出。进食30 min后不能吸痰，防止误吸。合并有肺动脉高压患儿，除非有必要，一定要尽量减少吸痰的次数，因缺氧、低温、低血糖、疼痛、体疗及吸痰等刺激，易诱发肺动脉高压危象［2］。无胸管、心包纵膈引流管者，护士可抱起患儿用手轻拍患儿背部，密切观察患儿面色、呼吸、心率、血氧饱和度。吸痰需2～3人操作，放平床头，患儿去枕平卧，肩部垫一小枕使患儿头后仰，气道完全打开，固定患儿头部和四肢，吸氧面罩置于患儿下颌，氧流量开到最大10 L/min，保证患儿整个吸痰过程中不缺氧，轻拍患儿两侧肺部，刺激患儿咳嗽，选择大小适宜的吸痰管，用无菌石蜡油润滑吸痰管，增加润滑度，减少鼻黏膜损伤，于患儿咳嗽停止吸气时由鼻腔快速吸痰，动作轻柔。

2.4 生命体征监护 由于婴幼儿各组织器官发育尚未完善，心脏手术对患儿造成的创伤大，生命体征是反应患儿病情的重要指标，做好生命体征的监护尤为重要，护士24 h监护在患儿身旁，每30～60 min记录患儿神智、心率、动脉血压、呼吸、血氧饱和度、体温、引流量、尿量、出入量等。只要发现微小异常变化，立即查找原因，报告医师，给予患儿及时和正确的处理，把隐患消灭在萌芽之中，维持患儿生命体征在正常范围。

2.5 药物应用 体外循环术后第1个24 h补液量应根据胸液及尿量，量出为入。24 h以后，按照50～70 ml/(kg·d)补液，但术后患儿个体差异很大，具体输液量还需根据病情而定。本组补液均接微量输液泵，根据出量及血流动力学改变调整输液量及输液速度。根据患儿病情按医嘱输入各种正性肌力药物如多巴胺和肾上腺素以及各种血管活性药物，如米力农和硝普钠维持和改善循环，术后有Ⅲ度房室传导阻滞者，根据心率快慢用输液泵泵入异丙肾上腺素0.01～0.05 μg/(kg·min)，同时给激素或激化液等心肌营养药物，术后留有心外膜起搏导线予接起搏器辅助。经常检查输液泵工作状态，并在注射器上做好标志，保证药物准确有效输入。

2.6 管道护理 保持各种管道通畅，患儿只要感到疼痛或不适就会躁动不安甚至自行拔出管道，如不能及时发现作出处理，可危及患儿生命。(1)防止气管插管脱出。每小时测量1次气管插管外露长度，并做好记录，及时更换浸湿或松脱的胶布，及时吸出口腔分泌物，保持好头颈的位置，不要前倾也不要后仰，保持患儿充分镇静，可有效保证气管插管不意外脱出。(2)本组患儿术毕均留置心包及纵膈引流管，术后予妥善固定，持续较高负压吸引，并经常挤压引流管以防血凝块堵塞。密切观察、记录引流液量、色、质，如引流量＞4 ml/kg持续3 h，并呈鲜红色时，有活动性出血可能;如引流液忽然减少或停止，血压下降，有心包填塞的可能。均应立即报告医师，做好抢救准备。(3)动脉血压和左房压监测和护理。注意观察和保持左房压在5～12 mmHg，中心静脉压6～14 mmHg，动脉血压维持在80～110/50～75 mmHg。左房压管做好明显标记，严防进气，严格无菌操作。左房压管和动脉管路持续用肝素冲洗(生理盐水250 ml+肝素1250 U)3～5 ml/h。固定好管路，防止移位、脱出、打折。根据左房压或中心静脉压、动脉血压和尿量输液。(4)动、静脉穿刺针处每天用茂康碘和75%酒精消毒并更换敷贴，发现敷贴渗血或渗湿随时更换。(5)尿管护理。导尿管一般保留24～48 h，每小时记录尿量，保持尿量在1～2 ml(kg·h)，若持续2 h ＜0.5 ml/(kg·h)，在血容量补足情况下，可予速尿0.1～0.3 mg/(kg·h)泵入。注意观察尿色和性质，发现异常及时报告医师处理。每天用碘伏消毒尿道口1次。(6)胃管护理。婴幼儿胃呈水平位，胃内容物反流几率高，吞咽反射不良，易造成误吸［3］。因此，辅助通气期间和拔管后吞咽反射不良的患儿，常规留置胃管开放，根据患儿病情尽早给予胃肠营养。

2.7 做好基础护理预防感染 (1)环境消毒。室内安装循环消毒器每天消毒3次，定时通风;地面及物体表面均应用消毒液湿抹。(2)呼吸机管道消毒。呼吸机管道使用24 h更换送供应室消毒。(3)进行各项操作均应严格实行消毒隔离制度。注射器一次性使用，延长管和三通管、换能器、电极片使用24 h更换。(4)接触患儿前后洗手，每天用温水擦洗患儿，保持患儿肌体、床单盖被清洁、干净。

3 结果

本组患儿住监护室3～17 d，痊愈出院30例，2例患儿最终不能脱离呼吸机，死于严重感染和多器官功能衰竭。

4 小结

先天性心脏病10 kg以下婴幼儿房室间隔缺损术后易发生内环境紊乱及多器官功能障碍，要求护理人员有高度的责任心和细微准确的观察能力，及时发现问题，及早汇报病情变化，及时处理，才能保证手术成功和提高手术成功率。

［1］ 徐宏耀，吴 信主编.心脏外科监护［M］.北京:人民军医出版社，2003:186－188.

［2］ 郭加强，吴清玉主编.心脏外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:564－580.

［3］ 吴桂真.低体重先天性心脏病婴幼儿术后监护体会［J］.国际护理学杂志，2007，25(2):173 －175.