腮腺导管灌注联合神经阻滞麻醉在腮腺手术中的应用

徐翔 李义贤 黄小燕 孙艳虹

腮腺手术是目前较常见的颌面外科手术。由于腮腺所在部位的特殊性，这类手术的麻醉具有一定的难度。汕头大学医学院附属肿瘤医院自2006～2012年期间，采用腮腺导管灌注联合阻滞耳颞神经、颊神经、面神经及同侧颈浅丛神经的方法进行腮腺良性肿瘤切除术的麻醉，取得较好效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006～2012年，行择期腮腺手术患者68例，其中男41例，女27例，ASAⅠ～Ⅱ，年龄17～76岁，体重38～73 kg，既往无重要脏器疾病病史，无高血压病史及药物过敏史，术前检查未提示恶性者。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入手术室后监测血压、心率、氧饱和度、呼吸频率及神志。鼻导管吸氧(2 L/min)。腮腺灌注:患者取去枕平卧位，双臂贴躯体两侧。嘱患者尽量张大口，持硬膜外导管从腮腺导管口插入约5 cm，固定，由硬膜外导管内缓慢注入灌注液(盐酸罗哌卡因75 mg、1%亚甲蓝1 ml、NS 19 ml)，注射完毕拔出硬膜外导管后立即用无菌医用棉花压迫导管口，以防止药液流出，并可促进其扩散。颈浅丛神经阻滞:患者头转向健侧，于胸锁乳突肌后缘中点进针，在颈阔肌与皮下之间，针尖向头侧方向回抽无血后注入局麻药(0.375%罗哌卡因)15 ml阻滞颈浅丛神经;一点法阻滞耳颞神经、颊神经及面神经［1］:于耳郭后进针至下颌骨升支后缘与外耳道交界处，深度1～1.5 cm，回抽无血后注入0.375%罗哌卡因5 ml。所有麻醉操作完成后10 min开始手术。记录手术前(T0)、切皮时(T1)、牵拉腮腺时(T2)、切除肿瘤时(T3)以及结束缝皮时(T4)的 BP、HR、SPO2、RR。

1.3 效果评定

1.3.1 视觉模拟评分法(VAS)0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。

1.3.2 镇痛效果评价指标 优:手术时安静无痛(0分)，不需要加用辅助性镇静、镇痛药;良:手术时轻度疼痛(1～3)分，加用少量镇静、镇痛药后即消失;欠佳:手术时中、重度疼痛(4～9分)，既要加用镇静、镇痛药，又要局部追加局麻药;失败:手术时剧痛(10分)，需要重新阻滞或改全麻。

2 结果

68例手术患者中，无失败例数，无明显并发症发生。其中安静无痛42例(占61.8%);轻度疼痛24例(占35.3%);中度疼痛2例(占2.9%)。麻醉效果优良者占97.1%。各个观察时间点的BP、HR、SPO2、RR与术前相比差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 各个时间点的BP、HR、SPO2、RR比较(±s)

表1 各个时间点的BP、HR、SPO2、RR比较(±s)

注:P＞0.05

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3 讨论

在目前的腮腺手术中，最常用的麻醉方法是全麻。全麻镇静镇痛效果佳，但诱导及复苏时间较长，术中术后管理困难，术后护理工作量大、患者医疗费用较高［2］，在实际应用中受到了不少限制。某些老年患者及有器质性疾患的患者，对药物的代谢能力和对刺激的应激能力较差，这类患者的麻醉方法应力求简单，避免严重干扰生理机能的刺激［3］。

腮腺属于复管泡状腺体，血管、淋巴管和神经随着被膜的结缔组织伸入腺体内，包绕在腺泡周围。通过腮腺导管灌注能使局麻药充盈于整个腺体，包绕的神经纤维被局麻药浸润，产生麻醉效果。若单纯使用腮腺灌注麻醉法，切皮时仍需要加用局麻药，且灌注的麻醉药扩散程度往往受腺体病变特点的影响，对腮腺慢性炎症、增生肥大等作用较差［4，5］。

腮腺区的感觉神经主要来源于三叉神经下颌支的耳颞神经、颈皮神经中的耳大神经及面神经［6］。如果只采用三叉神经下颌支阻滞的一点阻滞法，部分患者在解剖深部结构时，可出现明显疼痛。采用卢美萍等的改进三点法阻滞［7］，进针较深，易出现并发症。在腮腺导管灌注联合神经阻滞法中，一方面阻滞了支配腮腺区的大部分神经纤维，另一方面，腮腺灌注液中的局麻药使腮腺极度充盈，腮腺小叶中神经纤维被局麻药浸润而产生麻醉作用。在灌注液中同时加入亚甲蓝，能使腮腺组织蓝染，面神经不被染色而容易被识别［8］，可缩短手术时间，减少副损伤的发生。导管灌注联合神经阻滞法在腮腺手术中麻醉效果满意率较高，手术中各个观察时间点的BP、HR、SPO2、RR与术前相比差异均无统计学意义，说明该方法阻滞效果较好，对患者各项生命体征影响较小，安全可靠，因此，可以作为腮腺良性肿瘤手术的麻醉方法推广使用。

［1］曹云开.一点法耳颞神经、颊神经、面神经阻滞在腮腺手术中的应用.中华麻醉学杂志，1995，15(7):326.

［2］廖晖，陈文华.不同麻醉方法应用于腮腺肿瘤手术的比较.福建医药杂志，1999，21(3):46-47.

［3］王淑珍，蔡新德.局麻监护下静脉辅助药在老年腮腺手术中的应用.现代口腔医学杂志，2003，17(1):13.

［4］潘金卫等.利地合剂腮腺导管灌注对腺体手术的麻醉效果观察.实用口腔医学杂志，1996，12(4):296-297.

［5］南福清，潘金卫，陈海军.腮腺区手术导管灌注复合麻醉液的临床观察.淮海医药，1999，17(3):22.

［6］王玮，张励才.麻醉解剖学.2版.北京:人民卫生出版社，2008:26-27.

［7］卢美萍，郑翔.改进三点法阻滞麻醉在腮腺手术中的应用.浙江创伤外科，2005，10(5):396-397.

［8］刘英路，黎民宇.美蓝染色法在腮腺切除术中识别面神经的效果.广东牙病防治，2004，12(4):298.