完全腹腔镜下D2淋巴结清扫胃癌根治术的安全性与可行性研究

河北省保定市第二医院普外科（保定071051） 张 涛

采用腹腔镜辅助胃癌根治术一方面要彻底清扫淋巴结，另一方面应做好消化道的重建，但是腹腔镜下辅助胃癌根治术进行的消化道重建对技术要求较高，操作相对复杂，易发生并发症，而且患者术后的胃肠功能恢复较慢，住院时间较长［1］。2010年1月至2012年1月我院行完全腹腔镜下D2淋巴结清扫胃癌根治术37例，取得较好的临床疗效，现报道如下，以探讨其临床应用的安全性与可行性。

资料与方法

1 一般资料 胃癌患者74例，随机分成两组，观察组37例，男27例，女10例，年龄45～76岁，平均年龄（58.87±7.92）岁；病理类型：高分化腺癌8例，中分化腺癌7例，低分化腺癌16例，黏液腺癌3例，印戒细胞癌1例，未分化癌2例。对照组37例，男29例，女8例，年龄49～73岁，平均年龄（59.12±6.98）岁；病理类型：高分化腺癌7例，中分化腺癌6例，低分化腺癌17例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌2例，未分化癌3例。两组患者年龄、性别、病理类型等一般资料组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方 法 对照组：采用腹腔镜下胃癌根治术进行治疗，患者进行气管插管全麻，取仰卧位，双腿分开，术者站立于患者两腿之间，进行常规消毒皮肤后，在脐孔进行穿刺并建立人工气腹，腹内压力维持在12～15mmHg，气腹成功建立后，在脐孔穿刺部位置入10mm Trocar作为腹腔镜主操作孔，在左右腹直肌的附近放入12mm Trocar和剑突下稍左放入5mm Trocar作为辅助操作孔，在腹腔镜电视下进行肝脏、脾脏、腹壁膜、大网膜、小网膜、肠系膜和盆腔周围的胃部周围脏器与组织的探查，然后进行胃部肿瘤的仔细勘察，观察癌肿的大小、部位、活动程度和是否伴有浆膜的浸润，观察为周围的淋巴结是否发生肿大，并通过超声刀切断胃部的周围血管，进行淋巴结的彻底清扫［2］。淋巴结清扫完成后，在患者上腹部切开长大约5cm左右的辅助切口，移除网膜，对胃组织进行切除，并进行消化道的重建，手术后放置引流管。观察组：采用完全腹腔镜下D2淋巴结清扫胃癌根治术治疗，患者进行麻醉、建立人工气腹、穿刺进行穿刺、进行腹部探查及肿瘤观察并进行淋巴结清扫工作，上述步骤和对照的手术方法及过程均相同，在淋巴结清扫完成后，暴露出胃大弯侧和胃部的无血管区域，在左侧腹直肌穿刺孔通过Trocar置入直线切割器，从胃大弯朝胃小弯将胃组织进行切除，然和进行胃和空肠吻合手术，手术完毕后常规放入腹腔引流器。

3 观察指标及统计学处理 观察两组患者手术时间、术中出血情况、术后胃肠功能恢复情况、住院时间及术后并发症发生情况［3］。采用SAS 8.2统计软件进行统计学处理与分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两种手术方法观察指标比较见附表。观察组手术时间长于对照组，但是手术后患者肛门排气时间及排便时间相对短，住院时间减少。两组术后并发症发生率无差异。

附表 两种手术方法观察指标统计情况 ［n（%）］

讨 论

目前胃癌的NCCN指南中指出D2淋巴结清扫根治术是胃恶性肿瘤的标准手术治疗方式，手术应充分地切除原发的病灶，彻底对胃部周围的淋巴结进行清扫，尽可能地消除腹腔内的脱落癌细胞，有研究显示腹腔镜胃癌根治术可以达到开腹胃癌标准的根治术同样的淋巴结清扫范围和肿瘤切缘［4］。由于胃癌患者常伴发淋巴结转移，容易造成胃部恶性肿瘤的转移与复发，因此D2手术适用于I、II、III期的胃癌，是进展期胃癌切除的经典手术方式。

我院采取完全腹腔镜下实施D2淋巴结清扫胃癌根治术，由于胃部血管供应多，且解剖学结构复杂，周围组织众多，手术涉胃、肝、腹腔干、大网膜、肝十二指肠韧带的多个血管与组织，采用腹腔镜进行手术会远离对这些组织器官的直接接触，因此要求手术医生的操作娴熟，熟悉胃部的解剖结构，防止手术中误伤［5］。本研究显示，观察组患者手术时间（224.56±29.87）min，对照组手术时间（178.34±25.64）min；观察组手术后肛门排气时间（48.65±6.71）h，排便时间（98.52±9.98）h，对照组手术后肛门排气时间（92.32±7.85）h，排便时间（156.72±11.26）h；观察组患者住院时间（9.87±1.89）d，对照组患者住院时间（15.76±4.23）d，等方面差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组的患者和对照组的患者比较，进行手术的时间相对较长，但是手术后患者肛门排气的时间及排便时间相对短，住院时间减少。完全腹腔镜D2淋巴结清扫胃癌根治术和传统的腹腔镜下胃癌根治术不同点在于后者是在腹腔镜帮助下清扫完淋巴结后在上腹部做一辅助切口，进行胃部恶性肿瘤的切除与移除，完成消化道的重建，手术简单，而前者则是完全在腹腔镜下进行手术，操作相对较为困难，手术时间长，但是该手术方式对患者切口较小，术后不易留瘢痕，尽可能使患者皮肤美观，手术后患者胃肠功能恢复快，患者的痛苦小，有利于术后的恢复，在临床中也更易被患者所接受［6］。

综上所述，完全腹腔镜下胃癌根治手术虽然手术时间相对延长，但具有胃肠功能恢复快，缩短患者住院时间等优点，临床应用安全可行。

［1］李 卡，印义琼，陈增蓉.12例腹腔镜辅助远端胃癌根治术围手术期护理［J］.华西医学，2007，22（3）：620.

［2］吴东波，王存川.进展期胃癌完全腹腔镜与开腹D2根治手术的对比研究［J］.中国普通外科杂志，2008，17（12）：1180-1183.

［3］中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）［J］.中华消化外科杂志，2007，6（6）：476-480.

［4］Moisan F，Norero E，Slako M，et al.Completely laparoscop icversusopen gastrectomy forearly and advanced gastriccancer：amatchedcohostudy［J］.SurgEndosc，2012，26（3）：661-672.

［5］余佩武，罗华星.进展期胃癌腹腔镜根治术的应用进展［J］.中华消化外科杂志，2007，6（3）：166-168.

［6］杜建军，王 飞，赵清国，等.完全腹腔镜胃癌D2根治术150例报道［J］.中华腔镜外科杂志：电子版，2012，5（4）：36-39.