罗库溴铵TCI系统在不同性别患者应用评价

刘聚堂 孟瑞霞 刘国燕

罗库溴铵靶控输注(Target Controlled Infusion，TCI)系统已应用于临床麻醉实践中[1]，目前，国内应用的罗库溴铵药代学参数均来自国外文献的报道，并且其受到种族、年龄、性别等因素影响。本研究在不同性别患者靶控输注罗库溴铵，分析性别对罗库溴铵作用的影响，为不同性别患者罗库溴铵TCI的合理应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择全身麻醉行择期手术、ASAⅠ～Ⅱ级、年龄20～60岁、体重指数正常、的患者60例。除外有明显心、肺、肝、肾和神经肌肉功能减退与紊乱，以及术前使用过影响神经肌肉传导功能药物的患者。患者分为男性组(M组)和女性组(W组)，每组各30例。

1.2 麻醉方法 患者常规禁饮食，术前不使用镇静剂。患者入手术室后，常规监测 NIBP、HR、PETCO2和ECG。加速度仪(TOF WATCH GUARD:Organon Teknika荷兰)备肌松监测，选择肘正中静脉建立静脉通路，桡动脉穿刺置管(采集动脉血样)。麻醉诱导:静脉注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼4～5 μg/kg，待患者意识消失后肌松监测定标，采用4个成串刺激(TOF)方式，调校TOF第一个颤搐反应(T1)的高度稳定在100%左右作为对照值。罗库溴铵靶控输注预设血浆靶浓度为6 μg/ml，肌松定标后开始TCI，当T1/TC≤5%时，气管插管行机械通气。插管后将靶浓度下调至0.8 μg/ml，术中根据手术需要以0.2 μg/ml增减调整靶浓度，维持10%≥T1/TC＞0，术中使用丙泊酚和瑞芬太尼持续泵注维持适当麻醉深度。手术结束时停用麻醉药，停止罗库溴铵TCI，不予以拮抗剂，观察肌松的自然恢复情况。

1.3 观察指标 ①起效时间:从注药至T1下降到5%的时间。②罗库溴铵靶浓度:记录插管时(T1)、TCI开始后20 min(T2)、40 min(T3)，手术结束时(T4)的罗库溴铵靶浓度。③罗库溴铵血药浓度检测:在麻醉诱导前(T0)、插管时(T1)、TCI开始后20 min(T2)、40 min(T3)、手术结束时(T4)，采集桡动脉血2 ml，加入肝素抗凝试管中即刻离心(3000 r/min)，取血浆置于-20℃冰箱低温保存至检测。应用Waters Uplc-Quattro Premier液质联用仪，对罗库溴铵血浆样品测定罗库溴铵血药浓度[2]。④手术时间及TCI时间。T1/TC恢复至25%的时间为恢复时间。T1/TC从25%恢复至75%的时间为恢复指数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示。计量资料使用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、体重指数及手术时间无统计学差异(P＞0.05)，见表 1。

表1 两组患者一般情况(±s)

表1 两组患者一般情况(±s)

组别 例数 年龄(岁) 体重指数 手术时间(min)W组30 34.8±6.2 24.1±3.0 99±27 30 36.2±5.7 23.6±2.8 102±24 M组

2.1 两组患者的TCI时间无显著差异(P＞0.05)。W组的起效时间显著短于M组(P＜0.05)，W组的肌松恢复时间和恢复指数显著长于M组(P＜0.05)。见表2。

2.2 在插管时(T1)罗库溴铵TCI靶浓度和血药浓度，两组间无显著差异(P＞0.05)，TCI开始后20 min(T2)、40 min(T3)，手术结束时(T4)的罗库溴铵靶浓度和血药浓度。在W组显著低于M组(P＜0.05)。

表2 肌松起效时间和恢复情况(±s)

表2 肌松起效时间和恢复情况(±s)

例数 TCI时间(min) 起效时间(s) 恢复时间(min) 恢复指数(min)W组30 123±15 103±12 26.5±6.3 23.6±4.9 M组30 120±16 118±14 21.6±3.5 20.9±3.8

表3 罗库溴铵TCI靶浓度 (μg/ml，±s)

表3 罗库溴铵TCI靶浓度 (μg/ml，±s)

T1 T2 T3 T4 W组例数30 6 0.9±0.2 1.0±0.15 1.0±0.18 M组30 6 1.0±0.3 1.2±0.3 1.2±0.2

表4 罗库溴铵血药浓度 (μg/ml，±s)

表4 罗库溴铵血药浓度 (μg/ml，±s)

T1 T2 T3 T4 W组例数30 6.70±0.18 1.61±0.12 1.42±0.12 1.10±0.12 M组30 6.64±0.16 1.8±0.16 1.59±0.14 1.30±0.15

3 讨论

罗库溴铵是一个非去极化神经肌肉阻滞剂，结构上与维库溴铵(vecuronium)和潘库溴铵 (pancuronium)相似。罗库溴铵作用快，并存在剂量依赖性。在非去极化神经肌肉阻断剂中，罗库溴铵起效最快，一般在静脉注射60 s钟后就能为插管提供极好的条件。这种起效时间与琥珀酰胆碱相似或稍长一些，但是比维库溴铵、卡肌宁(tracrium)快2倍。因此在进行快速气管内插管时，可以替代琥珀酰胆碱。然而，琥珀酰胆碱持续时间短(通常不到10 min)，而罗库溴铵至少持续30 min，这方面与维库溴铵和卡肌宁相似。对运动神经终端的抑制作用与维库溴胺相似。静脉麻醉药不影响罗库溴铵的神经肌肉阻断作用，也不影响作用时程。罗库溴铵主要在肝脏排泄，因此有肝脏疾病的患者要慎用。肾脏对罗库溴铵的排泄作用很小，因此肾功能不全患者用药可按常规量。

靶控输注(TCI)，是一种输注系统，是指在输注静脉麻醉药时应用药代动力学和药效动力学原理，容许麻醉医生按不同要求选择所要求的靶血药浓度，并通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅，以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。

静脉麻醉药的作用效果取决于其血药浓度，由于各种因素的影响，静脉麻醉药的靶浓度和实测血药浓度存在差值，差值主要取决于TCI系统的性能，而影响系统性能的主要有三个因素:①微量泵的准确性。②药代动力学数学模型的精度[3]。③药代动力学参数。其中药代动力学参数是影响TCI系统准确性的最主要因素。目前所报道的罗库溴铵药代动力学参数有 Cooper，Szenohradszkay[4]，Alvare-Gomez 和 Wierda参数等，Vermeyen.K.M.等[5]对多种参数的性能进行比较，Szenohradszkay的参数获得了较好的结果，但由于种族、年龄、性别、体重以及个体之间差异等各种因素的影响，使所选用的参数与患者实际的药代动力学不匹配，从而导致预测浓度与实测浓度的差异。故本实验选择同时测定靶浓度和血药浓度。

在影响罗库溴铵药代动力学的因素中，性别是较为重要的因素。薛富善等[6]研究发现性别对罗库溴铵的药效动力学具有明显影响，女性患者对罗库溴铵更为敏感，表现为量-效关系曲线平行左移、有效剂量降低及作用时间延长，但恢复时间无明显差别。本研究的结果显示女性患者的罗库溴铵插管起效时间显著短于男性，术中维持肌松的靶浓度和血药浓度显著低于男性患者，而其肌松恢复时间也长于男性患者。

罗库溴铵的作用存在显著性别差异，但其机制尚待进一步研究。临床可根据性别差异和麻醉需要，制定较为合理的靶控输注方案，从而指导临床麻醉的合理用药，保证患者麻醉的安全与平稳。

[1]邹子林，余守章，徐世元，等.腹部手术患者罗库溴铵不同给药方式肌松效应的比较.中华麻醉学杂志，2006，9(26):781-784.

[2]Farenc C，Enjalbal C，Bressolle F，et al.Quantitative determination of rocuronium in human plasma by liquid chromatography-electrospray ionization mass spectrometry.Journal of Chromatography A，2001，910(1):61-67.

[3]Shafer SL，Siegel LC，Cooke James，et al.Testing computer-controlled infusion pumps by simulation.Anesthesiology，1988，68:261-266.

[4]Szenohradszky J，Fisher DM，Segredo V，et al.Pharmacokinetics of rocuronium(ORG 9426)in patients with normal renal function or patients undergoing renal transplantation.Anesthesiology 1992;77:899-904.

[5]Vermeyen K M，Hoffmann V L，Saldien V.Target controlled infusion of rocuronium:analysis of effect data to select a pharmacokinetic model.Br J Anaesth 2003，98(1):133-142.

[6]薛富善，安刚，廖旭，等.罗库溴铵的药效动力学研究.临 床麻醉学杂志，1998，14:153.