人工心脏瓣膜置换术后前降支慢性闭塞性病变开通致冠脉穿孔1例

万兴才 黄丙森 赵利华 (吉林大学第一医院心内科，吉林 长春 130021)

1 临床资料

患者男性，47岁。因活动性心前区疼痛10余年，加重2年，轻体力活动受限2个月就诊。既往高血压病史20年，主动脉瓣人工机械瓣膜置换术后10年，口服华法林抗凝及常规降压治疗，维持国际标准化比值(INR)2.3左右。入院时查体:血压130/80 mmHg，心率75次/min，双肺未闻及干湿啰音，心界第五肋间左锁骨中线上，主动脉瓣听诊区可闻及金属瓣音。入院后查INR 2.69。胸部X线片及体表心电图正常，心脏彩超:左心室舒张末径44 mm，射血分数56%，主动脉瓣人工机械瓣膜未见明显异常。根据病人活动性心前区闷痛，休息或含服硝酸甘油后症状缓解，临床诊断为冠心病、不稳定型心绞痛。拟行冠脉造影检查及介入治疗而调整INR。入院后停用华法林，皮下注射低分子肝素(克赛，40 mg，2次/d)，监测 INR，当INR≤1.3(术前INR 1.07)时行 PCI，术前12 h停用低分子肝素、2 h口服氯吡格雷300 mg及阿司匹林300 mg，术中用普通肝素100 U/kg维持活化凝血时间250～350 s〔1〕。造影结果，可见三支血管病变(图1A、1B)，左前降支(LAD)近端100%闭塞，左回旋支(LCX)远段85%狭窄，右冠脉(RCA)粗大，中段80%狭窄，用Miracle6导丝反复尝试开通前降支失败，并出现LAD小分支Ⅱ型穿孔，左室侧壁局限性造影剂外溢(图1C)，遂放弃处理前降支，观察近1 h造影剂外溢范围缩小，无照影剂心包滞留，于右冠脉植入4.0 mm×29 mm(Boston)支架1枚，以20个大气压释放(图1D)后，返回病房。

术中应用照影剂250 ml，手术近结束时病人出现恶心、呕吐，考虑与照影剂用量较多、血容量不足(晨及午未进食)有关，故输液近4 000 ml，但术后5 h病人恶心、呕吐仍未缓解，尿少。心脏彩超检查发现左室侧后壁血肿(血肿大小及特点见表1)，停用阿司匹林、波力维及低分子肝素，给予吸氧等对症治疗;术后8 h病人呼吸困难、不能平卧及躁动不安，床头胸片提示双肺炎变，心电图呈I°房室传导阻滞，心脏彩超示左室侧后壁血肿扩大，血常规白细胞达19.7×109/L，给予强心、利尿及吗啡、芬太尼镇静，并静脉抗生素消炎治疗;术后14 h始血氧饱和度下降，以无创呼吸机维持正常血氧饱和度，仍尿少，静脉输注血浆、红细胞悬液、人血白蛋白，口服及静脉利尿药治疗;术后第4天出现心房扑动，药物转复后，尿量增加，病情逐渐稳定、好转;术后第6天口服华法林及氯吡格雷(波立维)，至术后第14天INR调整至2.65，病人出院。

图1 冠脉造影检查结果

表1 彩超显示左室侧后壁血肿情况

2 讨论

冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)，PCI治疗难度大，血管并发症发生率较高，而长期华法林抗凝治疗的病人，CTO介入治疗时血管穿孔并发症国内外少有报道。本例心绞痛病史10余年，无心肌梗死病史及心电图表现，根据三支病变特点，左前降支符合慢性闭塞病变。PCI术中采用穿透力较强的 Miracle6导丝，PCI治疗失败，并出现导丝引起的边支Ⅱ型穿孔。Ⅱ型穿孔为限制性渗漏，予以停用抗凝药物、球囊长时间低压力贴附封堵穿孔部位常可使穿孔消失，但需注意迟发心包填塞的可能〔2〕。本例迟发性心脏填塞经过凶险，多次心脏彩超检查均提示血肿局限于左室侧后壁，初始考虑为心外膜下心肌内血肿，因其可致心肌顺应性降低，心腔舒末容量减少，肺血容量增加，心排血量降低，产生严重的临床症状。但连续心脏彩超观察发现:①血肿其间可见条索样强回声分隔;②术后第3天血肿形成2部分，分别位于左室侧后壁上方与左室侧后壁中下方;③病人曾开胸换瓣膜，故诊为心包粘连后局限性心包积血。其迟发性出血量较多，临床经过危重，可能与长年华法林治疗、心脏基础差及心包积液局限性压迫有关。对此病人治疗较为困难，鱼精蛋白可能增加支架内与机械瓣血栓形成风险，超声指导下心包抽液或外科开胸减压可能有效，但密切观察下对症与支持治疗也不失为有效方法。

长期口服抗凝剂的患者PCI围术期抗栓治疗策略尚未达成共识，Gao等〔3〕在对591例房颤患者PCI围术期不同抗栓治疗方案的研究中发现了三联抗栓治疗方案(包含ASA、氯吡格雷、华法林)与双重抗血小板或者华法林联合单一抗血小板治疗相比，虽然总体出血风险明显增加，但却显著降低总体主要心脑不良事件发生率(8.8%vs 20.1%、14.9%，P=0.01)，而且大出血在三种抗栓方案间无显著差异(2.9%vs 1.8%、2.5%，P=0.725)，提示对于血栓高危患者(如房颤、心脏机械瓣膜置换术、既往血栓栓塞病史)，联合华法林治疗优于单纯抗血小板治疗，但应严密监测INR;本例患者术后6 d开始服用华法林与氯吡格雷，维持INR在1.8～2.5，出院后3个月加用阿司匹林100 mg，1次/d，口服1个月，因舌体溢血来诊，复查INR仍在达标范围，停用阿司匹林舌体溢血终止。本例用药观察提示，阿司匹林可能并不影响INR，但可能增加三联用药时的出血风险。所以，在三联用药的病人，即或INR在目标范围内也有出血的可能，加强对此类病人的随访与管理十分必要。

李红〔4〕报道严重出血事件多发生于术后2～10个月，提示短期三联药物治疗更为安全。因此，对于此类患者，抗栓周期短的金属裸支架可能更有优势，但该患心脏血供仅靠粗大的右冠脉支持，选择再狭窄率低的药物涂层支架，提供更为可靠的远期效果或许更为重要。

1 伊宪华.长期服用华法林冠心病患者冠状动脉介入治疗围术期抗栓策略的探讨〔J〕.解放军医学杂志，2008;33(8):935-8.

2 李 平.经皮冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔25例分析〔J〕.中国循证心血管医学杂志，2012;4(2):145-6.

3 Gao F，Zhou YJ，Wang ZJ，et al.Comparison of different antithrombotic regimens for patients with atrial fibrillation undergoing drug-eluting stent implantation〔J〕.Circ J，2010;74(4):701-8.

4 李 红.长期口服华法林钠患者冠状动脉支架术后抗栓治疗方案的分析〔J〕.心肺血管病杂志，2009;29(6):496-500.