胰腺假性囊肿-横结肠瘘并下消化道出血1例

李东亮 徐越超 王大广 孙 璇 所 剑 (吉林大学第一医院胃结直肠外科，吉林 长春 130021)

1 病历摘要

患者男性，50岁，因新鲜血便5 d入院。入院查体:心率90次/min，血压100/70 mmHg，神志清楚，贫血貌，腹部平软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。既往有饮酒病史。入院后血常规血红蛋白(HGB)84 g/L，给予输红细胞悬液、止血、扩容等治疗，入院12 h后再次发生新鲜血便，共5次，共500 ml。心率升至124次/min，血压110/75 mmHg。保守治疗无效，急诊于手术室中行肠镜检查，于横结肠近结肠脾曲见大量血凝块堵塞肠腔，内镜无法通过，未见明确出血位置。后急诊行DSA检查，未见明确出血病灶。急诊行腹部增强CT(图1)，结果回报:考虑慢性胰腺炎并胰体尾部假囊肿，该病变侵蚀脾动脉并脾动脉瘘，与结肠脾曲关系密切，考虑存在该病变与结肠脾曲瘘。遂行手术止血。术中见胰体尾部假囊肿，该病变侵蚀脾动脉并脾动脉瘘，且与结肠脾曲瘘，导致下消化道出血，术中行脾切除、胰体尾切除、结肠脾曲切除肠吻合术。术后行呼吸机辅助治疗，27 d后痊愈出院。术后病理回报示:〔腹腔〕(胰腺体尾部)慢性胰腺炎，伴假性囊肿;(结肠脾曲)慢性溃疡，多灶性，局部穿孔，穿孔处与胰腺假性囊肿相通。1年后随访，未再次出现便血症状。

图1 腹部增强CT

2 讨论

胰腺假性囊肿，因囊壁为纤维性而非上皮性，故称为假性囊肿，其囊液淀粉酶含量很高。急性或慢性胰腺炎是导致假性囊肿的主要病因。80%的胰腺假性囊肿因酒精或胆石症所致的胰腺炎引起。本病好胰腺尾部，少数病例囊肿可以位于盆腔或纵隔。其发病原因为重症胰腺炎引起胰腺坏死，胰管破裂，胰液外溢，外溢的胰液可以积聚在小网膜囊或肾前间隙。多数情况下，外溢的胰液可以随着胰腺炎的好转而吸收，超过4 w时，周围就可以被纤维组织包裹，导致囊肿形成。

消化道和腹腔大出血是胰腺炎最为严重的并发症之一，虽然发病率较低，不足2.5%，但因常同时合并重症感染和多器官功能不全，故病死率可高达15% ～60%，因此临床应警惕此病〔1〕。胰腺假性囊肿合并消化道出血原因，为胰腺假性囊肿的囊壁常为胰周与上腹部许多较粗的血管构成，如胃左动静脉、胃右动静脉、脾动静脉等。胰腺假性囊肿囊液里淀粉酶、脂肪酶和蛋白酶含量高，如血管壁暴露于较多消化液的囊液中，容易被激活的胰酶和感染侵蚀发生破裂出血。根据出血部位及破口大小不同，临床上表现为不同的急慢性出血。如较大血管破裂出血可突然出现失血性休克。出血表现主要为三种形式:(1)消化道出血，经胰管或经囊肿消化道瘘口或内引流术后经囊肿胃肠吻合口出血。(2)囊肿破入腹腔或腹膜后出血。(3)囊肿内积血或经外引流出血〔2〕。囊肿消化道内瘘多发生于胃(约62%)、十二指肠球部或升部，亦可发生于横结肠。国内病例报道中胰腺假性囊肿-胃十二指肠瘘出血较多见，而形成胰腺假性囊肿-结肠瘘出血少有报道。

对于病因不明消化道出血者，既往如有胰腺炎病史、腹部外伤史，或长期慢性腹痛症状应考虑胰腺假性囊肿合并消化道出血可能性。辅助检查中，DSA对于出血血管定位、出血速度判断均有较大优势，且介入下血管栓塞还能作为一种急诊治疗的临时措施。但DSA优势仅限于活动性出血过程中，如为出血间期行DSA检查，效果不明显。CT检查诊断胰腺假性囊肿的敏感度为90%，但对周围血管分辨率较低，无法定性囊肿与出血位置的关系。增强CT对假性囊肿有较好的敏感度，且对周围血管组织有较高分辨率，能明确出血位置与囊肿间关系，其特异性、敏感性及准确率分别为92% ～94%、82% ～100%及88% ～94%〔3〕;如病情允许，增强CT应作为本病诊断的重要补充。内窥镜检查对于本病诊断具有较强直观性，但对于消化道积血过多者，肠道清洁状态较差，影响内窥镜观察效果。

对于较小的假性囊肿，且无并发症时，可在严密观察下进行内科保守治疗，目的为等待部分小的假性囊肿自行消散、吸收;或等待假性囊肿形成完整、较坚韧的囊壁，便于日后手术。而对于胰腺假性囊肿合并消化道出血者，手术治疗为唯一有效疗法。对于胰腺假性囊肿合并出血者，胰腺组织常合并破损，因此，手术的关键在于处理胰腺的病变，包括坏死、破损处，并妥善地缝合关闭胰腺残端，以防术后胰瘘。如假性囊肿起源于胰腺体尾部者，病变组织与脾血管分界不清、脾血管管壁受损或难以排除胰腺囊腺瘤、恶变者，有时须同时行脾切除术。由于假性囊肿的囊壁只是周围组织的炎症反应所形成，甚至部分可能为周围脏器如胃壁、肠壁、肝脏面、脾包膜的一部分，手术方法不能建立于囊肿的单独切除或剥离之上。此外，假性囊肿的囊壁有时不必强求完全切除，残留囊壁处可放置外引流管。

1 Memis A，Parildar M.Interventional radio logical treatment in complications of pancreatitis〔J〕.Eur J Radiol，2001;43:219-28.

2 Hyare H，Desigan S，Brookes JA，et al.Endovascular management of major arterial hemorrhage as a complication of inflammatory pancreatic disease〔J〕.J Vasc Interv Radiol，2007;18:591-6.

3 Aghdassi A，Mayerle J，Kraft M，et al.Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis〔J〕.Pancreas，2008;36(2):105-12.