快速康复外科对胃肠道手术患者围术期的作用

易淑明 郑晓妮 (益阳医学高等专科学校护理系外科护理教研室，湖南 益阳 413000)

术后快速康复一直以来都是研究热点及医务人员追求目标，更是患者及其家属热切期望。快速康复外科(FTS)是围术期处理的一种新理念，与传统外科围术期处理思维及原则有明显区别，这种最新的治疗策略经大量病例检验及循证医学证实，逐渐在欧美发达国家得到研究及推广应用〔1〕。FTS内容包括术前宣教、充分准备、术中良好麻醉管理、精细外科技术及术后有效止痛，尽可能降低围术期应激刺激因素，而其中围术期护理作用至关重要〔2〕。本组研究中，对60例胃肠道择期手术患者行FTS技术的围术期护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2009年5月至2011年6月在我院接受胃肠道择期手术治疗的患者120例。入组前均取得患者及其家属知情同意，并获得我院伦理委员会的批准。根据围术期的处理方法，分为应用传统护理方法的对照组及采用FTS护理方法的观察组，每组各60例。对照组男36例，女24例，平均年龄(52.4±11.3)岁;观察组男35例，女25例，平均年龄(53.5±12.0)岁。入选标准：年龄均＜80岁;术前未开展过抗肿瘤化疗治疗;无严重脏器功能障碍;无消化道梗阻;均为开腹手术术式。两组病例在性别比例、平均年龄、手术类型等一般资料方面差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 快速康复护理观察组应用FTS技术行围术期的护理。具体方法：(1)术前措施：术前相关康复的反复宣教;术前1 d口服2包和爽清肠剂，未行逆行肠道准备;术前晚应用镇静安眠药;不按传统方法术前常规放置鼻胃管，而是术中根据需要选择性放置胃肠减压管;术前6～8 h开始禁食固体食物，术前2 h可给予碳水化合物或含糖液体;术日当天完成皮肤准备。(2)术中措施：行气管插管下全身麻醉联合持续硬膜外麻醉;术中限制补液量;注意保温。(3)术后措施：①止痛：术后行硬膜外持续镇痛泵止痛48 h;②早期饮水与进食：麻醉清醒及生命体征平稳后，每间隔45 min左右予3～5 ml的温水润湿口腔;术后8 h左右若听诊有肠鸣音，则可进食，无需等肛门排气;进食先以清流质如5%葡萄糖氯化钠溶液为主，若无不适给予流汁食物，循序渐进，之后予半流饮食;3 d内可逐步过渡到普通饮食，指导并记录饮食总量、速度及温度;③术后鼓励其尽早下床活动;④适时将导尿管及其他引流管拔除。常规护理对照组应用传统方法处理。

1.3 评定标准 观察并对比两组肛门恢复排气时间、进食时间、住院时间、切口愈合时间以及住院治疗费用等。并比较两组术后并发症如咽喉疼痛、恶心呕吐、切口及肺部感染、腹胀、吻合口漏等发生率及重置胃管的比例。

1.4 统计学处理 所有统计均在SPSS17.0统计软件中进行，计量资料使用s表示，计数资料使用组间χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后一般资料的比较 观察组术后进食时间、肛门恢复排气时间、住院时间、切口愈合时间、治疗总费用与对照组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术后一般资料的比较( s ，n=60)

表1 两组患者术后一般资料的比较( s ，n=60)

组别 肛门排气时间(d)进食普通食物时间(d)住院时间(d)治疗费用(万元)切口愈合时间(d)对照组3.6±1.5 6.2±3.5 14.6±4.7 1.5±0.5 7.6±0.7观察组 2.5±1.1 4.3±0.9 10.2±3.2 1.2±0.3 9.2±0.6 t 4.58 4.07 5.51 3.98 13.45 P值0.05 0.05 0.05 0.05 0.05

2.2 两组并发症发生率的比较 观察组与对照组恶心呕吐、咽喉疼痛发生率差异有统计学意义(P＜0.05);而切口感染、肺部感染、腹胀及吻合口瘘等并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05);因病情发生变化，需重新置入胃管比例观察组与对 照组比较差异无统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较〔n(%)〕

3 讨论

FTS是指在围术期(术前、术中及术后)采用有效方法降低手术应激和术后并发症发生率，促进患者尽快康复，减少住院时间，降低费用的一系列综合措施。FTS理念认为术前康复教育对手术的耐受和术后的康复至关重要。手术患者因对手术和预后担心，致使神经、内分泌紊乱，会出现不同程度的焦虑、抑郁情绪，影响康复。术前加强康复教育可减轻患者的恐惧、焦虑情绪及其对机体的应激反应。术前晚应用适量镇静剂也有利于减轻患者的焦虑与不安。在术前饮食方面，传统方法要求术前禁食12 h，禁水4～6 h，以避免麻醉后呕吐致吸入性肺炎。现代研究证明，胃功能正常时液体食物2 h内、固体食物6 h后即可胃排空，手术麻醉前2 h进食清流饮食非常安全，并且不会增加麻醉时反流导致的呼吸系统并发症并对术后造成不良影响〔3〕。FTS认为采用术前1 d不再禁食，术前2 h饮适量糖水，可增强患者手术耐受力，并减少术后的胰岛素抵抗发生率〔4〕。肠道准备应用和爽清肠剂〔5〕，未行常规的逆行肠道准备。和爽清肠剂为一种非渗透性、吸收性全肠灌洗液，清洁肠道安全、效果理想，病人使用方便且避免了灌肠插管对患者所致不适和可能的损伤。常规护理是在术前1 d进行皮肤准备，剃除术野区域的毛发。研究证实皮肤准备距离手术时间越短，越能减少切口感染率。FTS对此进行了改进，要求在术日当天完成皮肤准备。

传统观念认为，胃肠道手术前应常规放置胃肠减压管并禁食直至肛门恢复排气，以预防腹部手术危险因素，减轻术后胃潴留及腹胀程度，降低吻合口瘘发生率;但留置胃管常给患者带来痛苦，加重机体应激反应，明显延迟正常胃肠功能恢复〔6〕。FTS主张腹部择期手术中，不必常规放置胃管减压管及引流管〔7，8〕，此类导管并未减少消化道手术的相关并发症〔9〕，还增加咽喉炎、气管误吸及肺部感染的风险，并影响患者术后早期活动，导致患者心理障碍，应选择性地应用导管。Wilmore等〔10〕指出，胃肠减压术后只适应于严重腹胀、难治性呕吐、胃瘫及胃十二指肠手术，其他肠道手术留置胃管弊大于利。本研究也发现术后不放置鼻胃管可增加舒适度，而不增加恶心、呕吐、腹胀的发生率，并可能减少肺部感染的发生率。

传统的全身麻醉会延长术后肠麻痹时间，增加肺部感染的风险，延缓切口的愈合。FTS主张应用硬膜外麻醉联合全身麻醉，使用短效、快速的全麻药;术中具有止痛完善、血流动力学平稳、手术安全性高等优点;且患者术后能快速苏醒，有利于早期活动，并缓解手术应激反应，减少术后肠麻痹等并发症发生率。维持术中体温是快速康复外科理念中的另一个重要方面。低温可使凝血障碍，增加术中输血量;持续的术中低温可进一步引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征〔11〕;低温也可降低药物的代谢，延长术后苏醒时间;低温还可引起复温过程的应激反应，增加感染几率。有研究表明，人体体温下降1℃ ～3℃，术后切口感染的概率将增加2～3倍〔7〕。因此，FTS处理过程强调围术期对患者保温〔12〕。传统观念在围术期常给予大量补液，而Lobo等〔13〕认为腹部手术中限制补液可缩短胃肠功能恢复和住院时间，降低术后并发症的发生率。FTS不提倡围术期过量补液，主张胃肠道择期手术应控制术中及术后液体输入量。

术后疼痛可引起强的应激反应，吗啡等传统阿片止痛药物会致患者呼吸、咳嗽反射受到抑制。FTS处理注重“有效止痛”，术中经硬膜外放置镇痛泵，止痛效果好，可降低应激反应，利于患者尽早活动及进食，降低并发症发生率。术后尽早恢复正常口服饮食是术后快速康复计划中的一个重要环节。传统做法是给予静脉营养，但其价格昂贵且有不良反应。有研究表明，排气排便不是恢复进食的必然前提〔14〕，早期恢复经口饮食可以减少腹部手术后感染的并发症，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘的发生率。因此，FTS主张术后早期恢复经口饮食，以缩短肠麻痹时间，保护肠功屏障，减少静脉输液和胰岛素抵抗，提高抗感染能力。本研究中，观察组进食普通食物时间，较对照组缩短，而吻合口瘘、切口感染并发症，较对照组并未提高。术后早期活动，有利于促进肠道功能恢复，增加营养及药物的吸收，减少胃肠道术后肠麻痹、肺部感染、静脉血栓的发生率。FTS强调术后患者早期下床活动，最佳时期是在不影响患者病情的情况下越早越好，活动量、锻炼强度及时间应根据患者的耐受力和耐受程度而定。全麻术后常规留置导尿管以预防尿潴留，但会加重患者的不舒适感，增加泌尿系感染的机会，24 h后膀胱功能恢复正常即拔除尿管。本组患者未发生置管相关并发症。

影响手术后患者快速康复的因素是多方面的，本研究对传统的围术期处理多项措施进行了优化，减少了创伤应激反应，加速了患者的术后康复，提示快速康复外科方案应用于胃肠道手术是安全、有效的，具有很好的应用前景。

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