慢性阻塞性肺疾病患者自我管理的相关因素

张彩虹 何国平 李继平 王秀华 蔡小霞 王海花 (海南医学院国际护理学院，海南 海口 570)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患病率和死亡率均高，因肺功能进行性减退，不仅严重影响患者的劳动能力和生活质量，也在全球造成了沉重的社会经济与医疗负担。自我管理是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力〔1〕，美国斯坦福大学的慢性病自我管理项目(CDSMP)〔2〕已验证参与者在自我效能与症状管理、改善健康状况、卫生资源利用及生活质量等方面都有比较满意的效果。只有先了解影响COPD患者自我管理水平的相关因素，才能有的放矢、更好地进行自我管理干预。本研究探讨COPD患者自我管理与生活质量、抑郁、社会支持之间的相关联系与相互作用，以期为今后COPD患者进行自我管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用多阶段分层整群抽样法，先随机抽取湖南省三个城市(长沙市、湘潭市、永州市)，再从选中的城市按医院等级(一级、二级、三级医院)进行分层整群抽样，每个等级随机抽取1家医院共9家医院，呼吸内科门诊与住院有COPD患者各取一半。选取的450例研究对象年龄大于18岁，患病时间一年以上，均符合中华医学呼吸病分会2006年修订的慢性阻塞性肺疾病诊治指南诊断标准〔3〕，并排除伴神经系统疾病或严重躯体功能损害、智力障碍等不能完成问卷者。

1.2 研究工具与方法 本研究采用问卷调查方法。调查工具包括:①一般资料:包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗付费方式、病程等。②自制COPD患者自我管理量表:该量表经考评信效度良好，总量表Cronbach系数为0.92，重测信度系数0.87，分半信度系数0.92;内容效度指数0.90，结构效度验证性因子分析结果表明一阶五因子模型、二阶一因子模型的2/df值均 ＜5，RMSEA≤0.08，GFI、AGFI、TLI、CFI均 ＞ 0.9，IFI、IFI、NFI等值均＞0.85，各项拟合指标显示拟合良好。量表共5个因子共51个条目，每个条目的得分范围是1～5分，分量表计分范围如下:症状管理8个条目，计分范围8～40分;日常生活管理14个条目，记分范围14～70分;情绪管理12个条目，计分范围12～60分;信息管理8个条目，计分范围8～40分;自我效能9个条目，记分范围9～45分。总分范围是51～255分，分数越高表示自我管理水平越高。③Zung抑郁自评量表(SDS)〔4〕:该量表含有20个反映抑郁主观感受的项目，每个项目按症状出现的频度分为四级评分，其中12个为正向评分，8个为反向评分，最低总分为20分，最高总分为80分，分数越高表示抑郁程度越严重。④社会支持评定量表(SSRS)〔5〕:该量表共10个条目，包括客观支持、主观支持和对社会支持的利用度三个维度，具体评定方法为十个条目计分之和，最高总分66分，分数越高说明社会支持越好。⑤COPD生活质量评分表〔6〕:该量表包括日常生活能力、社会活动状况、抑郁心理症状、焦虑心理症状4个因子共35个条目，每个条目得分范围1～4分，总分范围35～140分，分数越高，表示生活质量越差。

1.3 统计学方法 采用EPIDATA3.0软件双人双份录入数据、并采取逻辑核查和随机抽取5%的量表复查等措施严格控制数据录入质量。使用SPSS13.0软件、Amos5.0软件对数据进行统计分析，统计方法主要包括统计描述、Pearson相关分析、路径分析。如无特殊说明，均表示双侧概率。

2 结果

2.1 调查对象的人口学特征 共发放问卷450份，回收438份，回收率97.33%，剔除无效问卷25份，有效问卷413份。有效完成问卷的413例患者中，男298例，女115例;年龄38～81岁，平均(67.49±13.28)岁;已婚327例，丧偶58例，离婚/分居28例;文化程度为小学及以下95例，初中123例，高中或中专94例，大专及以上101例;经济状况为家庭人均月收入少于500元104例，501～1 500元176例，1 501～3 000元124人，3 001元以上59人;病程2～40年;医疗付费方式为全部报销76例，部分报销273例，全部自费64例。

2.2 COPD患者自我管理与生活质量的相关性 一般认为相关系数＜0.4为低度相关，在0.4～0.7之间为中度相关，＞0.7为高度相关。COPD患者自我管理量表各维度得分与成人慢性阻塞性肺疾病生活质量分量表的得分相关系数在0.32～0.47之间，为低、中度相关;量表总分与生活质量总分的相关系数为0.49，为中度相关，均具统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 COPD患者自我管理得分与生活质量得分的相关分析(r，n=413)

2.3 COPD患者自我管理与社会支持及抑郁的相关性 COPD患者自我管理量表各维度得分与社会支持量表总分的相关系数在0.21～0.35之间，为低度相关;但量表总分与社会支持量表总分的相关系数为0.67，属于中度相关;自我管理量表各维度得分与抑郁自评量表得分的相关系数为0.19～0.66，为于中、低度相关;但量表总分与抑郁自评量表得分的相关系数为0.69，为中度相关;均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 COPD患者自我管理量表各维度得分与社会支持及SDS的总分相关分析相关系数(r，n=413)

2.4 生活质量、抑郁、社会支持对自我管理影响的路径分析为进一步研究变量间的因果关系，本研究采用路径分析法，先从饱和模型逐步调整修正，最后得到拟合程度高的修正模型(图1)。整体拟合模型χ2=0.126，P=0.939，表明假设模型的协方差矩阵与实证资料的协方差矩阵之间差异无统计学意义，说明假设模型与实证数据拟合良好;χ2/df=0.063，其值小于5;RMSEA=0.012，小于0.05;GFI值为0.975，大于接受值0.9;相对指数AGFI=0.973，大于接受值0.90;NFI=0.998，高于接受值 0.90;TLI=0.988，大于接受值 0.90;CFI、IFI值均为 0.986，远大于接受值0.9，各项拟合指标均显示该模型拟合良好，可以接受。从图1路径模型中的路径系数可以看出，生活质量对自我管理有直接影响(β=0.346)，表明生活质量越高，自我管理水平越高;抑郁对自我管理的影响通过两种方式进行，一是通过生活质量以间接方式进行(β=-0.348)，二是对自我管理直接造成影响(β=-0.497);社会支持对自我管理的影响是通过三种方式进行，一是通过生活质量以间接方式进行(β=0.572)，二是通过抑郁以间接方式进行(β=-0.231)，三是对自我管理直接造成影响(β=0.178)。可见生活质量作为中间变量能调节抑郁与自我管理及社会支持与自我管理的关系。图中所示所有路径系数均有统计学意义(P＜0.05)。

图1 路径模型

3 讨论

医学研究领域中，在探讨病因或因素之间的关系时，往往需要分析多个因素，定量地描述某些因素之间的关系，最常用的方法是多元回归分析。多元线性回归方程能解释与预报因变量与自变量之间的解释关系，但它一般只在研究中选择最有影响的因素，不能解释进入方程的哪些因素对因变量有直接作用，哪些有间接作用，以及因素之间的相互作用，而且不能表达哪些对因变量的直接作用没有统计学意义，而路径分析可以很好地克服上述不足。

3.1 生活质量对自我管理有直接影响 本结果表明，COPD患者自我管理与生活质量呈中度正相关，即生活质量越高，自我管理水平越高。自我管理是生活质量的影响因素之一，而生活质量则可被视为自我管理的一种结局，两者互为因果。人是统合生理-心理-社会性的整体，本研究中COPD患者的自我管理包括的症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理与自我效能较好地包涵了生活质量所需求的生理、心理、社会功能三方面的内容。自我管理水平高的患者，能更积极主动地寻求帮助，了解疾病的相关知识和信息;并通过调整生活习惯、心态、情绪及适当锻炼加强自身保健，从而改善症状，降低疾病对生活的影响，达到身心状态良好 ，生活质量提高的效果。同时，当患者身体舒适、精神状态好，能增加对抗疾病的信心，更充分地发挥自我效能，以便更好地执行各种治疗任务及症状管理、进行各种有益的活动和锻炼、获取更多的疾病保健知识和技能，实现自我管理能力的提高。因此，我们在指导COPD患者进行有效自我管理时，应重视生活质量与自我管理水平可以相互影响及促进的关系，鼓励患者加强自我管理满足身心的、社会性的需求，提高生活质量;以及促进家庭社会支持，提高患者生活质量以促进更好的自我管理能力。

3.2 抑郁与自我管理呈中度负相关 有研究表明，COPD患者常出现不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪，其中抑郁的发生率最高，对患者的影响也最突出〔7〕。本研究显示，抑郁对自我管理的影响通过两重路径进行，一是通过与生活质量的协同作用以间接方式进行，表明抑郁症状越重，生活质量越差，自我管理水平越低;另一方面，抑郁对COPD患者的自我管理直接造成影响。国内外大量研究显示，COPD患者焦虑、抑郁情绪障碍的患病率平均达50%～75%，严重地影响了患者的生活质量、降低治疗依从性，加重呼吸困难的主观感觉、增加COPD急性加重的次数，以及增加患者的急诊就医、住院次数〔8〕。这提示在COPD患者自我管理中，我们必须重视情绪管理，加强对患者是否合并焦虑、抑郁障碍的筛查，开展认知行为治疗，减轻焦虑抑郁，从而提高患者的生活质量，减少COPD发作，改善预后。也应当把患者是否存在抑郁状态作为自我管理效果评价的指标之一，及早发现和治疗COPD患者的抑郁和焦虑情绪，这是目前有效管理、治疗COPD和降低其死亡率的重要内容。

3.3 社会支持与自我管理呈中度正相关 本研究显示，社会支持与自我管理呈现中度正相关，这与Gallant等〔9〕的报道一致，社会支持可以提高治疗效果和患者的生活质量〔10〕，从而提高自我管理水平。社会支持通过三重路径对COPD患者的自我管理产生影响，一是通过生活质量对自我管理有间接影响，二是通过抑郁对自我管理有间接影响，三是对自我管理直接造成影响。社会支持是一种相互交汇的网络系统，频繁的社会交往、乐观豁达的精神状态是获取社会支持资源的基础。COPD患者由于社会活动较少甚至严重受限，以及对疾病、对生活缺乏自信，致使其社会支持的水准低于健康人群，而COPD患者的社会支持与身心状态相互影响，有文献报道，COPD患者对社会支持不满意、家庭依从性增加，会导致抑郁发生的可能性增大〔11〕。因为COPD患者常常承受着巨大的社会心理压力，如高额医药费用，生活方式的改变和社会角色的转变等，所以更需要良好的社会支持，以帮助患者积极应对压力，提高治疗依从性，有效管理疾病。因此，医护人员应该对患者家属进行教育，让其明白患者病情的好转需要家庭和社会的支持，希望他们在给予实际物质帮助的同时，还要给予必要的情感支持;另一方面，要鼓励和引导患者主动利用各种社会支持，增加社会交往，提高生活质量，从而提高自我管理水平。

1 Barlow J，Wright C，Sheasby J，et al.Self-management approaches for people with chronic conditions:a review〔J〕.Patient Educ Couns，2002;48(1):177-87.

2 Lorig KR，Sobel DS，Ritter PL，et al.Effect of a self-management program on patients with chronic disease〔J〕.Eff Clin Pract，2001;4(2):256-62.

3 刘春涛，冯玉麟.慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防袖珍指南(2006年修订版)〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2007;6(3):230-3.

4 汪向东.心理卫生评定手册〔J〕.中国心理卫生杂志，1999;(增刊):135-247.

5 蔡映云，李悼哲，方宗君.慢性阻塞性肺疾病患者生存质量评估〔J〕.中华全科医师杂志，2004;3(4):225-7.

6 庄桂敏.肾移植出院受者自我管理现状及影响因素的研究〔D〕.福建医科大学，2007.

7 Mikkelsen RL，Middelboe T，Pisinger C，et al.Anxiety and depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)〔J〕.Nord J Psychiatry，2004;58(1):65-70.

8 吴尚洁，唐 丽，陈 燕，等.慢性阻塞性肺疾病患者抑郁、焦虑情绪调查〔J〕.中国临床心理学杂志，2006;14(4):405-6.

9 Gallant MP.The influence of social support on chronic illness management:A Review and directions for research〔J〕.Health Edu Behav，2003;3(2):170.

10 段励夫.慢性阻塞性疾病患者社会支持与治疗效果的关系〔J〕.中国临床复，2004;9(8):1608-9.

11 黎东明，林志雄.慢性阻塞性肺疾病患者心理状况及影响因素分析〔J〕.上海预防医学杂志，2005;17(1):5-7.