微创穿刺治疗基底节区脑出血与内科治疗近期疗效对比

李小华 熊双宜 曾 辉 (武汉大学医学部，湖北 武汉 430071)

基底节区脑出血患者采用内科治疗较为常见。微创穿刺引流技术也在治疗中有所应用。本研究旨在对比微创穿刺血肿术和内科保守治疗对基底节区脑出血的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月至2012年2月我院基底节区脑出血患者118例。其中男52例，女66例;年龄36～72岁。患者的血肿体积15～30 ml。按照治疗方法不同分为治疗组和对照组各59例，性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 入选标准 ①诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准〔1〕，均经头颅CT检查证实为基底节区脑出血患者;②出血量25～40 ml;③瘫痪肢体的肌力为0～3级;④出血时间均＞72 h;⑤格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分＞8分;⑥经家属或本人同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①明确诊断为颅内动脉瘤或动静脉畸形合并出血者;②存在颅内感染或全身严重感染者;③有过同侧脑卒中病史，并发肢体功能障碍者;④合并严重心、肝、肾等严重疾病者;⑤凝血机制障碍者;⑥可能依从性不好者。

1.4 治疗方法 对照组:根据病情应用20%甘露醇120～250 ml，每次间隔10 h(肾功能障碍者应用甘油果糖替代甘露醇);积极控制血压，防治各种并发症，防止水、电解质紊乱;支持营养治疗。一旦病情稳定，予以正规康复治疗，出院后嘱其加强功能锻炼，定期复诊。治疗组:在对照组的基础上给予微创穿刺治疗。依据患者头颅CT片准确定位，选择适当长度的穿刺针，局麻下操作。在电钻驱动下将穿刺针刺入血肿处，缓慢抽取血肿液体部分，注意颅内压变化，用生理盐水反复等量置换冲洗液，直至冲出液颜色变淡。一旦治疗中有新鲜出血，采用肾上腺素+生理盐水反复冲洗，待无新鲜出血12 h后再向血肿内注入尿激酶，期间密切观察患者病情变化。随访1年。

1.5 治疗效果 依据《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准和临床疗效评定标准》〔1〕分为:基本治愈:神经功能缺损评分(NDS)减少90% ～100%;显著好转:NDS评分减少45% ～89%;进步:NDS评分减少20% ～44%;无效:NDS评分减少低于20%、恶化、死亡。总有效为基本治愈+显著好转。

1.6 生活质量评分 ①日常生活活动(ADL)评分:选用Barthel指数计分法(BI)，采用进食、如厕、洗澡、穿衣、上楼梯、活动(步行)、转移(床-椅)、排便控制等10项内容，每项0～15分。总分为100分，＞60分为良，41～60分为中，≤40分为差。②卡氏评分(KPS)活动指数:KPS常用来表示患者的机能状态，是评价日常生活和工作能力的基础指标，91～100分患者处于适应正常生活的功能状态;81～90分为生活自理级(非依赖级)，61～80分为生活半自理级(半依赖级);60分以下为生活需要别人帮助级(依赖级)。

1.7 统计学方法 采用SPSS16.0软件，计量资料以s表示，采用方差分析，两独立样本均数间的比较行t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。等级资料用非参数检验和Ridit分析。

2 结果

2.1 两组治疗效果的比较 治疗组总有效率明显高于对照组(P＜0.01)。见表1。

2.2 两组NDS的比较 与治疗前比较，治疗组治疗后3个月、1年的NDS降低显著(P均＜0.01)。与对照组比较，治疗组治疗后3个月、1年的NDS均降低显著(P均＜0.01)。见表2。

表1 两组治疗效果的比较〔n(%)，n=59〕

表2 两组NDS的比较( s，n=59)

表2 两组NDS的比较( s，n=59)

与同组治疗前比较:1)P＜0.01

组别 治疗前 治疗后3个月 治疗后1年治疗组 35.6±5.3 17.4±2.31) 10.6±1.61)2.035/＞0.05 8.954/＜0.01 10.547/＜0.01对照组 36.0±8.7 34.7±7.1 28.1±5.0 t/P值

2.3 两组生活质量评分比较 与治疗前比较，治疗组治疗后3个月、1年的ADL评分、KPS活动指数均明显升高(P均＜0.01)。与对照组比较，治疗组治疗后3个月、1年的ADL评分、KPS活动指数均显著升高(P均＜0.01)。见表3。

2.4 两组病死率情况 1年后统计，治疗组无死亡病例，对照组死亡3例，两组无明显差异(χ2=1.254，P＞0.05)。

表3 两组生活质量评分比较(n=59，s)

表3 两组生活质量评分比较(n=59，s)

与同组治疗前比较:1)P＜0.01;与对照组治疗后比较:2)P＜0.01

ADL KPS治疗组 治疗前组别20.4±2.3 42.0±4.5治疗后3个月 60.1±11.41)2) 70.1±13.71)2)治疗后1年 82.9±20.61)2) 94.7±13.41)2)对照组 治疗前 22.1±4.6 40.6±4.6治疗后3个月 30.5±8.7 47.6±8.0治疗后1年44.8±4.6 70.2±11.6

3 讨论

基底节区是高血压脑出血最常见的部位，血肿破坏基底节区神经核团，严重者易出现偏瘫、失语、意识障碍，甚至死亡。对其进行手术治疗是为了止血，另一方面是为了清除血肿，缓解脑受压，降低其颅内压力〔2，3〕。研究证明〔4～7〕，微创穿刺引流术治疗基底节区脑出血可以取得较好的预后，对患者的创伤小，避免了颅骨修补等损伤，且操作方便简单。再出血是直接影响微创手术效果、预后的主要原因。术中及术后均有可能再出血，手术时间、血压波动、抽吸过量、手术手法均是影响再出血的因素。避免抽吸过快及冲洗时压力过大，应用肾上腺素生理盐水反复冲洗可避免或降低出血量，必要时应用全身止血药。

基底节区脑出血患者，除因血肿急性膨胀引起脑病和机械压迫导致局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死等，会出现血块分解产物、凝血酶等损害作用，使血肿周围脑组织水肿、变性。有学者指出，血肿形成30 min内其周围的脑实质会出现海绵样变，6 h后开始实质性坏死〔8〕。随着时间的推移，坏死层、血管外出血层、海绵层开始扩展。有研究提出采用超早期微创治疗，但早期型手术，再出血较多，死亡率也会有所增加。另有报道指出〔9〕，3 d后手术可减少再出血，但对患者脑功能的恢复不利，致残率加大。本研究提示微创穿刺可明显降低基底节区脑出血。

另外，微创穿刺可在短时间内清除部分或大部分血肿，减轻对周围脑组织的压迫，降低颅内压，改善脑脊液循环，使受压而未破坏的神经系统恢复功能，扩张的脑室及时复位，改善局部血液循环和脑脊液循环，最大程度地保护神经功能〔10～13〕。综上，微创穿刺治疗基底节区脑出血创伤小，疗效肯定，操作简便，可显著改善患者预后。

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4 韩冲锋，刘巧艳.颅内血肿微创清除术治疗脑出血48例临床疗效分析〔J〕.按摩与康复医学，2012;3(35):421.

5 李春永，姚鸿儒，王春侠.微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究〔J〕.河北医学，2013;19(1):122-4.

6 吴世强，骆安林，关惠东，等.高血压脑出血微创穿刺引流治疗106例疗效观察〔J〕.中国现代医生，2013;51(3):133-4.

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8 徐宝伟.用颅骨钻孔引流术治疗高血压脑出血疗效显著〔J〕.求医问药，2013;4(2):35-6.

9 郭永锋.依达拉奉联合疏血通治疗急性脑出血疗效观察〔J〕.中国民族民间医药杂志，2013;22(2):129.

10 刘洪章，杜建新，徐 庚，等.高血压性脑出血显微外科微创治疗效果探讨〔J〕.现代诊断与治疗，2012;23(10):1627-8.

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12 郑智婷.亚低温治疗急性重症脑出血的疗效观察〔J〕.临床合理用药杂志，2012;5(36):94-5.

13 陈兆哲，孙文华，陈 亮，等.“低位引流点”微创穿刺术治疗高血压脑出血的疗效分析〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2012;20(12):2044-5.