注射用阿魏酸钠联合氯沙坦钾治疗老年慢性肾小球肾炎的疗效

王 磊 桑大华 (吉林省人民医院肾内科，吉林 长春 130021)

蛋白尿的出现是慢性肾小球肾炎(CGN)的临床过程，也是病情进展的独立危险因素，降低蛋白尿作为CGN治疗的重要措施之一。在老年人的CGN非糖皮质激素治疗中，单独选用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂——氯沙坦钾效果欠佳，本文观察注射用阿魏酸钠合用氯沙坦钾的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 符合CGN临床诊断标准，具有以下特点:①病史至少一年以上;②持续蛋白尿，尿蛋白+～⧻，24 h尿蛋白量＜3.0 g;③年龄超过60岁;④排除其他疾病导致的继发性肾小球肾炎、肾衰竭。

1.2 一般资料 2007年1月至2012年5月我院肾内科收治老年患者60例，病程1～5年，随机分为两组，其中治疗组30例，男16例，女14例，年龄60～75〔平均(67.60±4.49)〕岁;对照组30例，男15例，女15例，年龄60～76〔平均(66.47±4.55)〕岁，两组年龄、性别比例、病程等一般资料无明显差异，具有可比性。

1.3 方法 对照组常规给予金水宝、阿司匹林及辛伐他汀等治疗，同时应用氯沙坦钾，剂量50 mg/d，控制血压到理想的水平。治疗组在对照组基础上给予0.9%生理盐水注射液150 ml加入注射用阿魏酸钠(福建省闽东力捷讯有限公司生产)0.3 g，静脉滴注，1次/d，1个疗程为30 d。

1.4 疗效观察 治疗之前和治疗之后分别测定肾功能及24 h尿蛋白定量，同时观察血压变化。疗效标准:①完全缓解:24 h尿蛋白定量＜0.3 g，症状和体征消失，肾功能恢复正常。②基本缓解:24 h尿蛋白定量＜1.0 g，症状和体征基本消失，肾功能正常或接近正常(与基础值相差＜15%)。③好转:24 h尿蛋白定量≥1.0 g，减少＞25%，症状体征好转，肾功能好转。④无效:24 h尿蛋白定量、症状体征和肾功能均无变化或恶化。

2 结果

2.1 两组检查指标比较 见表1。治疗前，治疗组和对照组24 h尿蛋白定量、血压、尿素氮以及血肌酐之间的差异没有统计学意义(P＞0.05);治疗后，治疗组24 h尿蛋白定量明显低于对照组(P＜0.05)。

2.2 治疗组和对照组治疗结束后的疗效 见表2。治疗组总有效率明显高于对照组(P＜0.05)。

表1 治疗组与对照组治疗前后尿蛋白、血压、尿素氮及血肌酐比较( s，n=30)

表1 治疗组与对照组治疗前后尿蛋白、血压、尿素氮及血肌酐比较( s，n=30)

与治疗组比较:1)P＜0.05;与治疗前比较:2)P＜0.05

治疗后治疗组 1.59 ±0.51 0.72±0.302)149.07±.7.87 126.93±7.56 87.43±7.57 79.87±6.21 5.92 ±0.77 5.95±0.66 82.17±11.13 78.17±组别 24 h尿蛋白定量(g)治疗前 治疗后收缩压(mmHg)治疗前 治疗后舒张压(mmHg)治疗前 治疗后尿素氮(mmol/L)治疗前 治疗后血肌酐(μmol/L)治疗前9.41对照组 1.60±0.57 1.10±0.331)152.63±11.57 128.13±7.51 85.57±4.10 79.73±5.01 6.04±0.78 6.09±0.64 82.38±11.96 79.25±9.34

表2 治疗组与对照组疗效比较〔n=30，n(%)〕

3 讨论

肾脏的形态及功能随着年龄的不断增长会发生衰老。肾脏衰老表现为肾单位丢失、肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化、肾血流量减少、肾小球滤过率下降、浓缩稀释功能降低。因此，老年CGN患者较易出现肾功能损害，病程中易出现肾功能急剧减退。

CGN患者肾小球受损导致尿蛋白增多，蛋白通过受损肾小球，被肾小管细胞的溶酶体吞噬，导致细胞破裂及损伤〔1，2〕。肾脏局部肾素-血管紧张素系统(RAS)主要的效应因子血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，通过与AT1及AT2受体相结合发挥其作用。

AngⅡ激活AT1受体，激发产生1型纤溶酶原活化抑制因子，导致收缩反应，引起肾小球超滤系数降低，引起转化生长因子-β(TGF-β)的成长，刺激胞外基质产生、抑制其降解，从而导致肾小球硬化、间质纤维化，还可抑制腺苷环化酶活性，降低环腺苷酸(cAMP)生成水平。

AngⅡ与AT2受体相结合，诱发组织缓激肽的逐级释放，亦可刺激一氧化氮(NO)合成的增加，并导致环鸟苷酸(cGMP)释放增多，引起血管的舒张以及血压的下降。AT2受体还可以影响AT1受体介导的前列腺素E2(PGE2)的生成，后者对肾脏保护作用表现为:扩张血管作用以及抗增殖作用。在AngⅡ引起的抗尿钠排泄方面，AT2受体还可以起到拮抗作用。

氯沙坦钾作为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)降压药则是通过阻滞AngⅡ的AT1受体并增强AT2受体来发挥作用。由于其不影响其他激素(如缓激肽)代谢，不良反应少，耐受性好。拮抗剂与AT1受体结合之后，AngⅡ不能与AT1受体结合，只能与AT2受体结合，激活AT2受体，从而进一步降压和抗增殖作用〔3〕。间接降低由于系统血压升高而引起的肾小球内“三高”状态，从而降低机械性损伤;减少蛋白在肾小球毛细血管的通透性，抑制AngⅡ的验证效应引起的肾小球硬化及肾小管间质纤维化。

内皮素(ET)是从猪动脉内细胞分离和纯化的一种收缩血管物质，是一种多肽，由21个氨基酸组成。由于肾脏阻抗性血管的平滑肌存在大量ET-1受体，使得在ET-1缩血管作用方面，肾脏血管比其他血管更突出。此外ET-1能在肾血管能大量产生，直接作用于肾脏血管，引起肾脏血流量降低，并且加大肾血管阻力，降低肾小球滤过率，增加钠离子在近曲小管的重吸收，直接及间接地导致尿钠的排泄以及尿量明显降低〔4〕。另外肾固有细胞在尿蛋白的刺激下合成ET-1增多，ET-1可以趋化并且激活单核细胞，直接导致肾小球及小管-间质细胞浸润。

注射用阿魏酸钠是一种新型的拮抗剂，可以拮抗非肽类内皮素受体，其结构为3-甲氨基4-羟基-苯丙烯酸钠，阿魏酸钠通过苯烯结构拮抗内皮素的生物活性，自由基的清除以及抗氧化是酚羟基结构的作用。竞争性抑制ET-1和ETA受体相结合，以拮抗内皮素所引起的血管收缩，促进NO合成的增加从而松弛血管平滑肌，从而达到降压作用，同时亦可以减少血管平滑肌细胞增殖，减轻血管内皮的损伤。

在肾脏，抑制肾小球球内系膜细胞增殖，拮抗血管平滑肌细胞的收缩，阻断系膜细胞合成细胞外基质，以达到保护血管内皮的作用〔5〕。阿魏酸钠还能够抑制胆固醇合成，从而达到降低血脂的作用;并可通过抑制血小板聚集改善肾脏微循环。

大部分老年人不需要或拒绝应用糖皮质激素治疗，非糖皮质激素治疗降低尿蛋白的方法对老年人来说尤为重要。本文结果研究表明，注射用阿魏酸钠联合氯沙坦钾治疗老年CGN具有更好的治疗效果。

1 Bertani T，CutiIIo F，Zoja C，et aI.Tubulo-interstitiallesions mediate renal damage in adriamycinglomerulopathy〔J〕.Kidney Int，1986;30:488-96.

2 Bertani T，Zoja C，Abbate M，et aI.Age-related nephropathy and protein uria in rats with intact kidney exposed to diets with different protein options〔J〕.Lab Invest，1989;60:96-204.

3 谢 迪.血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂在慢性肾脏疾病治疗中的应用〔J〕.国外医学·泌尿系统分册，2004;24(4):549-52.

4 聂永胜，颜晓勇.慢性肾小球肾炎患者尿内皮素-1的变化及临床意义〔J〕.海南医学，2005;16(12):141-2.

5 周晓萍，袁红玲.内皮素受体拮抗剂阿魏酸钠对慢性肾衰竭患者肾功能和血浆内皮素及D-二聚体的影响〔J〕.中国中西医结合肾病杂志，2003;4(4):221-2.