脑转移癌放射治疗186例临床分析

李多杰 段诗苗 李红伟 张亚军 彭开桂 江 浩 沈学明

(蚌埠医学院第一附属医院放疗科，安徽 蚌埠 233003)

脑转移瘤全脑放疗(WBRT)是常用治疗手段，但单纯WBRT疗效有限，目前脑转移治疗方案仍存在一定争论。本文回顾性分析脑转移瘤患者放射治疗的疗效及其预后因素。

1 材料与方法

1.1 一般资料 我科2007年1月至2010年12月行WBRT的脑转移瘤患者186例中男122例、女64例，年龄23～79岁，中位年龄56岁。肺癌129例，乳腺癌26例，食管癌7例，胃癌3例，大肠癌6例，肝癌5例，黑色素瘤4例，妇科肿瘤3例，其他3例。原发灶明确的原发肿瘤均经病理确诊，且原发肿瘤有136例得到控制，有50例伴有颅外转移。所有患者放疗前均经头颅CT或MRI检查证实。其中单发脑转移癌82例，多发脑转移癌(邻近多发和散在多发)104例(2～3个转发移灶56例，3个以上48例)。病灶分布以额叶、颞叶、顶叶为多。头痛67例，恶心呕吐48例，偏瘫28例，肢体麻木37例，昏迷4例，颅神经损害13例，癫痫12例，同时有2种以上症状者46例。＜50岁52例，50～59岁50例，≥60岁84例。KPS评分＜70者69例，70～89者76例，90～100者41例，颅外转移60例，无转移126例。开始放疗时间＜1个月者118例，≥1个月者68例。

1.2 治疗方法 186例中有8例单发脑转移灶行病灶切除术后加放疗，放疗采用6 MV-X线，先用两侧相对平行对穿野作全脑照射，每次2 Gy，剂量达到30 Gy后改用加量照射。136例病灶做追加照射，分次量为2 Gy单发或邻近多发病灶(单侧同一叶内多个病灶，如单侧颞叶内2个或以上的病灶)缩野加至50～54 Gy，全脑散在多发病灶则全脑照射加至46～48 Gy，16例全脑照射后接受γ刀治疗。127例行单纯放射治疗，59例患者放疗前或(和)后配合了2～4周期化疗，常用化疗方案为采用顺铂为主辅以替尼泊甙、VM26(威猛)、长春瑞滨、吡柔比星、紫杉醇和多西他赛等的治疗方案。放疗前CT或MRI显示有明显脑水肿者，放疗期间给予静滴地塞米松5～20 mg/d及甘露醇等药物脱水。

1.3 近期疗效评估标准 脑转移肿瘤治疗后的评价根据以下疗效判断标准:放疗后1个月根据影像学检查同时结合临床症状的缓解程度进行综合评判，肿瘤完全消失或临床症状和神经系统定位体征完全消除为完全缓解(CR)、肿瘤部分消失或临床症状和神经系统定位体征不同程度缓解为部分缓解(PR)、肿瘤没有缩小甚至增大或临床症状和神经系统定位体征无缓解甚至出现加重趋势为无变化(NC)和进展(PD)。

1.4 预后因素观察指标 在预后分组分析中根据肿瘤放疗组织(RTOG)提供的两个预后指数递归分隔分析(RPA)〔1〕和预后评估分级(GPA)〔2〕进行分组讨论。RPA分三组分析，Ⅰ组:年龄＜65岁，KPS≥70，原发肿瘤控制，无颅外转移;Ⅱ组:所有不在Ⅰ组和Ⅲ组的患者;Ⅲ组:KPS＜70。GPA是根据RTOG 9508号试验结论所推荐的一种新的评价脑转移患者的预后指数。见表1。

1.5 统计学方法 生存时间的统计为从脑转移诊断时间到患者死亡或末次随访时间，采用SPSS17.0统计软件，生存率的计算采用Kaplan-Meier法，各亚组生存率差异的比较采用Log-Rank检验。

表1 分级预后评估(GPA)

2 结果

2.1 近期疗效 除46例无症状或体征者外，患者放疗后1个月脑转移神经系统症状消失者(CR)82例，明显缓解者(PR)45例，无明显改善者(SD)或加重者(PD)17例，后者生存期均不超过3个月。临床缓解率(CR+PR)为90.9%。

2.2 总生存情况 随访3～36个月，中位随访时间17个月，共随访186例患者。至最后随访时间2011年8月1日，共有141例患者死亡，存活45例。全组患者中位生存期为7个月(95%CI:6.12～8.14个月)，6个月、1年和2年总生存率分别为61.8%、28.5%、9.7%。单因素分析显示放射治疗前的KPS评分、原发肿瘤控制情况、年龄、脑转移灶数目、颅外转移情况、确诊脑转移到接受放疗的时间是影响生存率的相关预后因素。见表2。

2.3 RPA分析 全组患者均可进入回归分层分析(RPA)，进入RPAⅠ组68人，RPAⅡ组49人，RPAⅢ组69人。RPA分组分析结果为:Ⅰ组中位生存期12个月(95%CI:11.22～14.16)，6个月和1年生存率分别为94.1%和55.9%;Ⅱ组中位生存期7个月(95%CI:6.55～8.16)，6个月和1年生存率分别为71.4%和20.4%;Ⅲ组中位生存期3个月(95%CI:2.38～4.14)，6个月和1年生存率分别为23.2%和7.2%。三组生存差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 186例脑转移瘤患者临床指标单因素分析

2.4 GPA分析 根据GPA分组规则，有50人进入GPA 0～1分组，43人进入GPA 1.5～2.5分组，41人进入GPA 3分组，52人进入GPA 3.5～4分组。GPA分组分析结果为:GPA 0～1分组中位生存期3个月(95%CI:2.47～4.23)，6个月和1年生存率分别为18.0%和0;GPA 1.5～2.5分组中位生存期9个月(95%CI:7.2～11.7)，6个月和1年生存率分别为65.1%和14.0%;GPA 3分组中位生存期12个月(95%CI:10.64～14.86)，6个月和1年生存率分别为80.5%和43.9%;GPA 3.5～4分组中位生存期15个月(95%CI:12.12～28.76)，6个月、1年和2年生存率分别为86.5%、55.8%和28.8%。四组间生存率差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

本组资料男性患者明显多于女性，男性占65.6%，这与文献报道较一致〔3〕，分析原因主要与最常见原发灶的组成相关，肺癌和乳腺癌是最为常见的原发灶，其组成直接影响性别组成。但在脑转移瘤来源具体构成比方面，本组患者中，肺癌来源的占69.4%，而乳腺癌来源的仅占14.0%，食管癌来源的占3.8%，与牟永告等〔4〕报道有一定的不同，分析引起差异的原因可能是，不同病种在不同地区的发病率不同，也可能与各医院、各个科室发展规模、收治病源情况不同相关。

随着磁共振成像(MRI)在临床诊断中的广泛应用，早期和无症状性脑转移癌的发现率增加;此外，由于恶性肿瘤治疗疗效的改善，患者生存期延长，脑转移发生率也出现了上升趋势;而近年来各种新型化疗及靶向药物在对血脑屏障起渗透作用的同时也可能不同程度地破坏了其屏障功能，从而使脑转移更易发生〔5〕。患者一旦出现脑转移则预后不良，而且由于颅压增高和神经功能损伤给患者带来极大的痛苦，严重影响生存质量。脑转移的自然生存时间为1个月，使用糖皮质激素治疗的生存时间约为2个月，经过放射治疗的处理，生存期可望延长至6个月以上。因此，控制脑转移的发展及缓解症状，对改善患者的生存质量，延长生命有重要的临床价值。放疗是治疗脑转移癌安全而有效的方法，有较好的姑息治疗作用。

RTOG根据脑转移肿瘤临床试验中的患者情况、肿瘤特点及治疗变量与预后的关系，采用回归分层分析后认为，患者KPS评分、年龄与颅外原发肿瘤是否控制均为影响脑转移预后的重要因素，并根据分析结果提出了RPA分组模型。Lagerwaard等〔6〕对1 292例脑转移患者的回顾性研究都验证了RPA分层分析的可行性，这些资料均一致认为KPS评分是影响生存的决定性因素。RPA是一种目前被广泛应用的良好的脑转移癌预后分析指数，但也具有一定的局限性:未细化患者年龄、KPS评分;未对原发肿瘤控制情况、颅外转移情况这两个重要变量行单独评估;未考虑脑转移灶数目对预后的影响。这些缺点影响了RPA对患者治疗措施的指导。为此，RTOG 9508号试验数据提出了一种新的预后指数GPA，新的GPA预后指数细化了预后组群，对各项预后因子进行了单独评分，并增加了脑转移灶数目这一独立的预后因子。在随后的临床研究中，Sperduto等〔7〕总结 RTOG 5 个临床试验数据(7 916、8 528、8 905、9 104、9 508)共1 960例患者，验证了 GPA是一种良好的预后指数。本研究与GPA模型相一致。同时，本研究结果与国内文献〔8〕研究也基本相似。

1 Gaspar LE，Scott C，Murray K，et al.Validation of the RTOG recursive partitioning analysis(RPA)classification for brain metastases〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000;47(4):1001-6.

2 Andrews DW，Scott CB，Sperduto PW，et al.Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases:phaseⅢresults of the RTOG 9508 randomised trial〔J〕.Lancet，2004;363(9422):1665-72.

3 Chang EL，Wefel JS，Hess KR，et al.Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole-brain irradiation:a randomized controlled trial〔J〕.Lancet Oncol，2009;10(11):1037-44.

4 牟永告，蒋小兵，杨群英，等.脑转移瘤1448例临床资料分析〔J〕.中国神经肿瘤杂志，2010;8(3):154-9.

5 Gori S，Rimondini S，De Angelis V，et al.Central nervous system metastases in HER-2 positive metastatic breast cancer patients treated with transtuzumab:incidence，survival，and risk factors〔J〕.Oncologist，2007;12(7):766-73.

6 Lagerwaard FJ，Levendag PC，Nowak PJ，et al.Identification of prognostic factors in patients with brain metastases:a review of 1292 patients〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1999;43(4):795-803.

7 Sperduto PW，Berkey B，Gaspar LE，et al.A new prognostic index and comparison to three other indices for patients with brain metastases:an analysis of 1，960 patients in the RTOG database〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008;70(2):510-4.

8 郭金栋，赵 蕾，吕长兴，等.288例非小细胞肺癌脑转移全脑放射治疗的预后因素分析〔J〕.肿瘤学杂志，2009;15(6):495-9.