盆腔脏器切除治疗局部复发直肠癌41例临床分析

和西涛

直肠癌根治术后局部复发率可达4%～33%[1]。局部复发直肠癌（local recurrent rectal cancer，LRRC）病灶广泛浸润盆腔脏器，其治疗是外科医师面临的一个棘手的难题。盆腔脏器切除术为LRRC提供了治愈的可能，笔者所在医院自2000-2010年对LRRC行手术治疗41例，现将有关资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组资料41例，男28例、女13例，年龄33～75岁，平均年龄（52.4±10.0）岁。Dixon术后27例，Miles术后14例。复发时间3～117个月，中位复发时间22个月。39.0%（16/41）的患者既往接受过不同剂量放疗，其中复发前放疗者19.5%（8/41），复发后放疗者19.5%（8/41）。

1.2 复发症状与体征 会阴骶尾部或肛周疼痛12例（29.3%），血便6例（14.6%），排便困难7例（17.1%），排尿症状（排尿困难、血尿以及尿频等）7例（17.1%），肠梗阻8例（19.5%），会阴部包块2例（4.9%），术后复查发现6例（14.6%）。

1.3 治疗方法 全组病例行后盆腔脏器切除术（PPE）7例，全盆腔脏器切除术（TPE）24例，其中保肛TPE 5例。

1.4 固定程度分类 盆壁侵犯程度根据固定度（Fixation，F）划分。F0：无盆壁侵犯。F1：侵犯一处盆壁（骶骨、两侧盆壁之一）。F2：侵犯两处盆壁。F3：侵犯三处盆壁。本组资料F0、F1、F2、F3患者分别为12、13、9和7例。

1.5 统计学处理 研究数据应用SPSS 16.0软件进行统计学分析。对影响患者预后的相关因素行Cox多因素回归分析，采用Kaplan-Meier生存曲线及Log-Rank检验进行生存率分析。对影响R0切除的相关因素行卡方检验。

2 结果

2.1 手术情况 手术时间（8.6±2.1）h，术中出血（2392.7±1683.5）ml，术中输血（1453.7±1077.7）ml，镜下切缘无残留癌者为R0切除，肉眼无肿瘤残留而镜下切缘有残留癌者为R1切除，肉眼有肿瘤残留者为R2切除。R0、R1、R2切除分别为18、14、9例。病理学检查：肿瘤长径（9.2±4.9）cm。高分化腺癌3例，中分化腺癌19例，低分化腺癌10例，黏液腺癌及印戒细胞癌9例。全组淋巴结转移率26.8%（11/41）。

2.2 手术死亡率与并发症 围手术期无死亡患者。术后并发症率87.8%（36/41），其中会阴伤口愈合不良24.4%（10/41），泌尿系感染17.1%（7/41），肠梗阻9.8%（4/41），腹部切口感染7.3%（3/41），尿潴留7.3%（3/41），肠瘘7.3%（3/41），骶前出血4.9%（2/41），尿瘘2.4%（1/41），应激性溃疡2.4%（1/41），肾衰2.4%（1/41），肺炎导致ARDS 2.4%（1/41）。

2.3 随访结果 本组随访时间5～132个月，随访率90%（37/41），中位随访时间20个月。术后随访期间因肿瘤死亡21例，仍生存者16例。总体3、5年生存率分别为47.4%和29.6%，中位生存时间25个月。术后局部复发率29.3%（12/41），术后远处转移率31.7%（13/41），同时合并局部复发和转移者9.8%（4/41）。

2.4 预后影响因素 对患者年龄、性别、初次手术方式、肿瘤组织学类型、固定类型、淋巴结转移、手术根治性、既往放疗史以及肿瘤大小等因素进行COX多因素回归分析，结果显示淋巴结转移与手术根治性是影响预后的主要因素。RO、R1和R2切除患者5年生存率分别为51.9%、18.6%和0（P=0.011）。淋巴结转移阳性和阴性患者5年生存率分别为 38.2%，0（P=0.020）。

2.5 RO切除影响因素 本组资料R0切除18例（43.9%）。单因素卡方检验显示肿物固定程度与RO切除显著相关（P<0.001）。F0、F1、F2与F3组的R0切除率分别为91.7%、46.2%、11.1%和0。见表1、2。

表1 影响局部复发直肠癌R0切除的相关临床病理因素分析 例

表2 不同固定组的R0切除率

3 讨论

LRRC未经治疗平均生存时间仅为7个月[2]，若采用放化疗等非手术疗法，虽能部分缓解临床症状，但都不能达到根治的目的，5年生存率小于5%，中位生存期仅为14个月[3]。文献报道LRRC手术合并症发生率25%～68%，5年生存率12%～49.7%（平均33%），死亡率0～4.5%。本组手术合并症发生率87.8%，主要是会阴部伤口愈合不良、泌尿系感染和肠梗阻等，这些合并症均经保守治疗缓解。本组资料总体3年和5年生存率分别为47.4%和29.6%，中位生存时间25个月。本组手术死亡率0。上述结果与文献报道类似。由此可见手术治疗虽然并发症较多，并且有一定的死亡率，但目前仍是复发直肠癌最有效的治疗手段。诸多文献对LRRC预后影响因素进行广泛研究，在原发瘤临床分期、复发时间、疼痛症状、复发肿瘤部位及大小、CEA、手术根治性等因素中，手术根治性是最关键的因素。本组资料显示R0、R1和R2切除5年生存率分别为51.9%、18.6%和0（P=0.011）。这亦表明能否达到根治性切除是决定预后的关键因素。

本组淋巴结转移阴性与阳性组5年生存率分别为38.2%和0（P=0.020）。LRRC淋巴结转移者预后不佳，手术治疗能否使患者受益有待商讨。对于LRRC来说，由于既往手术破坏了直肠固有筋膜等的屏障作用，肿瘤容易直接转移至盆腔内淋巴结，并进而出现远处微转移。如同原发性直肠癌盆腔侧方淋巴结转移可能属于远处转移一样，LRRC出现盆腔淋巴结转移似乎也应该划入远处转移的范畴之内。如何术前判断有无淋巴结转移是目前临床上亟待解决的问题，行盆腔CT与MRI检查有助于发现可疑肿大淋巴结，PET-CTE可进一步明确肿大淋巴结性质，但相关研究还有待进一步开展。对于LRRC淋巴结转移者应该加强综合治疗力度，最大程度地改善患者预后[4-10]。

已知手术根治性是目前公认的最为关键的预后指标，如何术前正确评估LRRC患者能否达到R0切除，对于准确判断患者的预后具有极其重要的意义。Wanebo[11]参照原发直肠癌TNM分期提出复发直肠癌TR分期，根据肿瘤浸润范围将LRRC分为TR1-5，其RO切除率随着TR分期的增高而逐渐降低，但其分类方法过于复杂，限制了其临床应用[12]。Park[10]根据肿瘤部位将复发类型分为5型：中心型、前型、后型、一侧型和会阴型。上述各型R0切除率分别为66.6%、50%、15.3%、14.2%和25%（P=0.006）。中心型R0切除率最高，而一侧型最低。Suzuki[13]将盆腔分为四部分：前方脏器、左右侧盆壁、后方骶尾骨。根据肿物侵及范围将复发类型分为4型，F0未侵及、F1一处累及、F2两处累及、F3三处或三处以上累及。Asoglu[7]研究发现F2/3型R0切除率最低，只有6%，远低于其他类型。考虑到肿物累及盆腔前方脏器者行盆腔脏器切除术较易达到R0切除，而累及两侧盆壁及骶骨者R0切除率较低，对Suzuki的分型方法进行了改良，F0为无盆壁侵犯，F1为侵犯一处盆壁（骶骨或两侧盆壁之一），F2为侵犯两处盆壁，F3为侵犯三处盆壁。本组资料显示F0组R0切除率最高，达91.7%，而F3组几乎达不到R0切除。通过术前CT、MRI及PET了解LRRC复发部位，采用F分级对LRRC与盆壁的固定范围进行科学分级评估，正确选择适于手术的患者，可有效提高R0切除率，同时也可避免无益的高风险再手术。

近年来多学科综合治疗受到越来越多的重视，术前放化疗以及术中放疗已经被证明能减少局部复发，改善生存。Rodel[14]对35例LRRC患者给予术前放疗加5-FU化疗，结果显示可以显著提高切缘阴性率（61%），其根治性切除组3年生存率可达82%，局部复发率18%，初步揭示了多模式综合治疗的应用前景。多学科治疗的目的主要在于提高R0切除率、作为非R0切除患者的补充治疗，或抑制LRRC术后复发及远处转移。可以预见以手术为主的多模式综合治疗将是LRRC治疗的主要发展趋势。

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