子宫动脉栓塞术联合5-氟尿嘧啶局部注射和适当刮宫术治疗宫颈妊娠

郭江虹

宫颈妊娠是指受精卵在子宫颈管内着床和发育，是一种罕见的且严重威胁生命的异位妊娠，占妊娠数的1/1000～1/8628，占全部异位妊娠的1%左右[1]。随着现代人工助孕技术的发展，宫颈妊娠的发病率有所提高。临床上常采用保守治疗（肌内注射甲氨蝶呤）和手术治疗。为探讨宫颈妊娠的新的治疗途径，本院采用子宫动脉栓塞术联合5-氟尿嘧啶（5-Fluorouracil，5-FU）局部注射和适当刮宫术治疗宫颈妊娠，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2008年6月-2012年6月经B超或核磁共振检查确诊为宫颈妊娠患者43例，年龄23～38岁，平均28.6岁。血β-hCG平均值为5353.67 mIU/ml。所有患者均排除严重心脑血管疾病，无严重肝、肾功能障碍，无各种感染的急性期表现，无凝血功能障碍，无造影剂以及麻醉药过敏，且自愿接受本院宫颈妊娠治疗方案。

1.2 治疗方法 患者平卧于治疗台，常规消毒铺巾，取单侧股动脉穿刺，以Seldingers’技术完成股动脉置鞘，在腹股沟韧带中下游0.5 cm处股动脉搏动最强点穿刺，沿穿刺针置入短导丝并拔出穿刺针，再沿短导丝置入血管扩张器和导管鞘，拔出短导丝及血管扩张器，完成股动脉置管。将5.0 F Cobra导管超选择插至子宫动脉，行子宫动脉造影观察子宫动脉的走行及造影剂外溢征像；注入抗生素后，灌注5-Fu 500 mg，用直径1～3 mm明胶海绵颗粒抗生素栓塞子宫动脉主干末梢。同法栓塞另一侧子宫动脉。栓塞后DSA证实双侧子宫动脉血流完全阻断，拔出导管，局部加压包扎，穿刺点侧下肢制动6 h，术后隔日于宫颈3、6、9、12点处用5 ml注射器注射5-Fu，共500 mg，共5次，针头进入宫颈约2～3 cm，回抽无血方可推药。栓后待β-hCG明显降低后进行刮宫术。术后给予预防感染治疗3～5 d。术后穿刺点加压包扎及双下肢制动6 h，平卧12 h，严密监测生命体征变化及阴道出血情况，注意尿液颜色及肝肾功能变化，在术后第7、30天时复查β-hCG。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计处理，治疗前后β-hCG变化采用单向方差分析法检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

43例术后出血明显减少，阴道仅有少量暗红色血液流出，术后5 h出血减少。术后第30天复查β-hCG，已接近正常值（正常值：<3.5 IU/L）。B超显示宫颈体积基本正常（均值4.2 cm×3.2 cm×3.0 cm），详见表1。栓后待血β-hCG明显下降后进行刮宫术治疗，术中出血极少，平均约为35 ml。43例患者中有7例出现术后低热（<38 ℃），均为失血性休克患者，静脉给予广谱抗生素，症状持续4～5 d后消失。

表1 患者治疗前后子宫体积与血中β-hCG的变化情况（±s）

表1 患者治疗前后子宫体积与血中β-hCG的变化情况（±s）

*P<0.05，△P<0.01，与治疗前比较

宫颈体积（cm3） 血中β-hCG（mIU/ml）治疗前 197.14±42.55 5353.67±1823.02治疗后7 d 95.67±10.18* 350.24±178.17*治疗后30 d 39.31±5.14△ 4.76±2.49△

3 讨论

3.1 宫颈妊娠特征、诊断及处理 宫颈妊娠（Cervical Pregnancy）指受精卵着床和发育在宫颈管内，也是异位妊娠的一种，在异位妊娠中是比较少见而在临床上又容易被漏诊的严重疾病。主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。近年由于宫腔操作增多及助孕技术的发展，发生率有上升趋势，因其极易导致阴道大出血而危及患者生命[2]。另外宫颈妊娠的确切病因目前尚不明确，许多医源性事件可能会增加宫颈妊娠的发生率，如既往刮宫史、既往剖宫产史、宫内节育器的使用、既往宫颈手术史或Asherman综合征等，其原因可能与子宫内膜损伤、宫腔环境异常、宫颈创伤有关[3-4]。

鉴于宫颈妊娠特殊的病理特点及易出现大出血，临床上的处理比较困难。20世纪80年代前，对于大出血，宫颈妊娠常以切除子宫为主要治疗方法。但临床上大多数为年轻患者，需要保留子宫和生育功能。目前有多种保守性手术治疗宫颈妊娠的方法，包括宫颈管搔刮术、局部纱布填塞、宫颈环扎术、宫颈切开修补术、子宫动脉下行支缝扎等。但这些治疗方法操作较盲目、复杂，危险性也较大。近年来子宫动脉栓塞术用于宫颈妊娠大出血的治疗已有很多成功的报道[5-6]。由于宫颈妊娠血供主要来源于子宫动脉下行支，控制子宫动脉下行支的血供可控制宫颈出血。髂内动脉插管技术可超选择插入子宫动脉而进行药物动脉灌注和动脉栓塞治疗。

3.2 5-氟尿嘧啶 5-氟尿嘧啶是第一个根据一定设想而合成的抗代谢药并在临床上是目前应用最广的抗嘧啶类药物，对消化道癌及其他实体瘤有良好疗效，在肿瘤内科治疗中占有重要地位。本品需经过酶转化为5-氟脱氧尿嘧啶核苷酸而具有抗肿瘤活性。5-FU通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成。此酶的作用可能把甲酰四氢叶酸的一碳单位转移给脱氧尿嘧啶核苷-磷酸合成胸腺嘧啶核苷一酸。5-FU对RNA 氟尿嘧啶的合成也有一定抑制作用。5-FU可以静脉及腔内注射。在不用恒速滴的时候，将流速峰值定在凌晨4时，则允许极大地提高剂量而毒性极低，疗效因之增强。本品必须在体内经核糖基化和磷酰化等生物转化作用后，才具有细胞毒性。5-FU可经不同途径生成F-dUMP和FUMP。前者可与胸苷酸合成酶的活性中心共价结合，抑制此酶的活性，使脱氧核苷酸缺乏，DNA合成障碍。此外，5-FU的代谢物也可以伪代谢物形式渗入到RNA和DNA中，影响细胞功能，产生细胞毒性。5-FU是一种不典型的细胞周期特异性药，它除了主要作用于S期外，对其他期的细胞亦有作用[7]。

本组病例治疗显示，子宫动脉栓塞术联合5-FU局部注射和适当刮宫术治疗宫颈妊娠的方法迅速有效，43例患者均收到较好的治疗效果，且没有出现明显的并发症。故笔者认为子宫动脉栓塞术联合5-FU局部注射和适当刮宫术治疗宫颈妊娠是治疗宫颈妊娠安全有效的方法，适合临床推广。

[1]汤萍萍，刘欣燕，陈娜，等.宫颈妊娠的诊断和治疗[J].中国医学科学院学报，2010，32（5）：497-499.

[2]生秀杰，王沂峰，梁琨，等.子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗有胎心宫颈妊娠1例[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，8（9）：895-896.

[3]Jag S H， Denver K C， Rick A M.Cervical Ectopic Pregnancy[J].Western Journal of Emergency Medicine，2012，13（1）：125-126.

[4]张晓玲，黄欧平，程玉芬.甲氨喋呤联合明胶海绵栓塞子宫动脉治疗宫颈妊娠[J].中国妇幼保健，2006，21（24）：3419-3420.

[5]符伟.宫颈妊娠8例临床分析[J].局解手术学杂志，2006，15（1）：33-34.

[6]王妍，韩劲松，高荣莲，等.动脉栓塞术在保守治疗宫颈妊娠中的应用[J].中国微创外科杂志，2004，4（2）：147-150.

[7]刘宏，朱云杰.丹参饮联合奥沙利铂、5-氟尿嘧啶介入治疗中晚期原发性肝癌随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2012，26（8）：59-61.