基层医院两种治疗鼻泪管阻塞手术方法的比较

刘希来

(河南省南阳市马山医院 474350)

鼻泪管阻塞为眼科常见病、多发病，是引起泪囊炎的重要原因。鼻泪管阻塞多发于泪囊与鼻泪管连接部，也可位于鼻泪管下口处，多由于沙眼、炎症性阻塞，也可以是先天性异常、外伤、肿瘤压迫。会引起泪溢、结膜炎、湿疹性皮疹。鼻泪管阻塞的手术治疗目的是为了重建或恢复泪液的引流通路。在基层医院常进行传统的外路泪囊吻合术、下泪道逆行植入硅胶管术。本文通过对2009 年1 月～2012 年12 月在我院眼科就诊的124 例(124 眼)分别采用外路泪囊鼻腔吻合术、下泪道逆行植入硅胶管术，比较两种手术方法的疗效。

资料与方法

1. 对象:对2009 年1 月～2012 年12 月于我院就诊的鼻泪管阻塞124 例(124 眼)，同期随机分为两组。A 组(外路鼻腔泪囊吻合术)，共62 例(62 眼)，其中男24 例(24 眼)，女38 例(38眼)，平均年龄(43. 5 ± 14. 6)岁;B 组(下泪道逆行植入硅胶术)，共62 例，其中男22 例(22 眼)，女40 例(40 眼)，平均年龄(44. 2± 13. 8)岁。

2. 方法:

(1)外路泪囊鼻腔吻合术:沿前泪嵴皮下注射0. 5 ml 麻醉剂，深入骨部注射1 ml，在鼻泪管部位再注射0. 5 ml，2 ～3 片1%地卡因和肾上腺素浸润的棉片填充中鼻道麻醉鼻粘膜。作皮肤切口，暴露和剪断内眦韧带。暴露前泪嵴，划开并分离骨膜，暴露整个泪骨。用小血管钳把薄弱的泪骨向鼻侧顶一孔，用咬骨钳咬去泪骨凹槽，咬得一椭圆形窗孔。在窗孔中暴露的鼻黏膜作" 工" 形切口，形成前后两唇。作泪囊内壁" 工" 形切开，使成前后两叶。吻合泪囊后叶及鼻腔后叶2 针，将泪囊前叶与鼻黏膜前叶及泪前脊骨膜一并缝合2 ～3 针，然后缝合皮下及皮肤。术后处理:全身使用抗生素3 ～5d，次日换药，术后3d 首次冲洗泪道。鼻腔内滴麻黄碱呋喃西林滴鼻液，每天4 次，共4 周。4 ～5d 后拆皮肤缝线，结膜囊内滴抗生素、地塞米松眼液2 ～4 周［1］。

(2)下泪道逆行植入硅胶管术:患者取平卧位，常规局麻及收缩鼻粘膜。冲洗泪道，排净泪囊内分泌物。扩张上泪点，将送引线探针自上泪点插入，行鼻泪管探通至下鼻道。用引线勾自下鼻道勾住入鼻段探针后，向针腔内注入生理盐水1 ～2 ml，将引线下段送入鼻腔内，拔出探针，抽出线勾。此时引线下端被勾出鼻腔，而引线上端则留在上泪点外。借助引线，用扩张绳对鼻泪管作" 拉锯式" 上下来回轻拉数次，除去阻塞鼻泪管的炎变组织，使其充分扩大。借助引线将一球形头硅胶管逆行植入鼻泪管，使球头端进入泪囊并卡在鼻泪管上口。自下泪点进针(针一定要入泪囊)注入生理盐水。如冲洗通畅，则表明植入管位置良好，否则需作调整，直至冲洗液顺畅入咽后抽出引线，并用抗生素溶液再次冲洗泪道。为便于日后拔管，硅胶管的下端连一黑丝线作为寻管标志，线长以不露出鼻前庭为度。术后7d 内禁用力擤鼻，酌情全身使用抗生素2 ～3d。术后3d 和7d 各冲洗泪道1 次，以后每月冲洗1 ～2 次，半年后拔管。留管期间，患眼点抗生素眼液，同侧鼻腔点链麻滴鼻剂［2］。

(3)观察指标:①疗效(以溢泪症状及泪道冲洗情况判定疗效);②手术操作时间;③并发症及转归;④所有随访资料的收集均由一人完成。

4. 疗效标准 治愈:无溢泪或轻微溢泪，泪道冲洗通畅;好转:中度溢泪，泪道冲洗通畅;无效:重度溢泪，泪道冲洗不通畅。

5. 统计学处理:采用SAS 统计软件包进行统计学处理。计量资料采用两独立样本均数的t 检验，计数资料采用卡方检验。取α = 0. 05 作为差异显著性的检验标准。

结 果

1. 手术疗效如表1。

经卡方检验，两组间疗效比较无统计学意义(P＞0. 05)。

2. 手术操作时间:外路泪囊鼻腔吻合术平均手术时间(65.45 ± 4. 24)min，下泪道逆行植入硅胶管术平均手术时间(22. 36± 5. 24)min。经两独立样本均数的t 检验，两组比较差异有统计学意义(P＜0. 05)。

3. 术中术后并发症:鼻腔泪囊吻合术中并发症主要为鼻粘膜断裂及术中出血，而下泪道逆行植入硅胶管手术中无明显并发症;鼻腔泪囊吻合术后并发症主要为瘢痕形成及吻合口再阻塞，鼻腔泪囊吻合术组中2 眼出现吻合口再阻塞。下泪道逆行植入硅胶管术后并发症主要为硅胶管脱落及术后鼻泪管再阻塞，下泪道逆行植入硅胶管组中有1 眼术后再阻塞，经二次下泪道逆行植入硅胶管后治愈。

讨 论

外路泪囊鼻腔吻合术是治疗鼻泪管阻塞的经典手术，且不受性别、症状、病程长短的影响，手术成功率可达85% 以上，被誉为鼻泪管阻塞的金标准。切开皮肤、遗留皮肤瘢痕、需要凿出鼻骨、手术创伤大是其主要缺陷［3］。局部丝裂霉素C 可抑制泪道瘢痕的形成［4］，但术中操作时间久、创面大、易出血仍难以克服。

我们采用下泪道逆行植入球形头硅胶管治疗鼻泪管阻塞，克服了传统手术的缺点，该术式具有手术创伤小、术后恢复快、无皮肤切口，且未破坏泪道的正常生理结构等优点，植管能耐受，故给因不同原因受到限制无法进行泪囊鼻腔吻合术的患者带来全新治疗方式，如老年、患者、儿童、鼻中隔弯曲、鼻黏膜萎缩患者均可采用;手术近、远期随访效果均满意，手术成功率高［5］。笔者在实践中总结了以下经验:

1. 勾取引线下端要先收缩鼻腔黏膜，特别是下鼻甲。鼻镜扩张鼻前庭，在直视下观察到下端引线，然后勾取，引出引线。

2. 植管时，硅胶管的球头端是否进入泪囊是手术成功的关键。可用两个标准判断硅胶管球头端是否进入泪囊:①两次" 突破感"，分别标志着球头端先后进入鼻泪管、泪囊。②在抽出硅胶管牵引线之前，由下泪道进针冲洗泪道，冲洗液应顺畅入咽。

3. 需结合术后抗感染、止血、泪道冲洗，才能获得最佳的治疗效果。

近些年，随着激光、内窥镜技术、高分子材料及其它医疗器械的不断发展与完善，鼻泪管阻塞的手术治疗有了长足的发展。与新方法相比，传统的治疗方法如下泪道逆行植入硅胶术，由于不需要特定的仪器，设备和材料，并且费用低廉，安全可靠，仍被广大基层医院所采用，被广大患者所接受。

综上所述，外路泪囊鼻腔吻合术与下泪道逆行植入硅胶术在治愈鼻泪管阻塞的疗效相近。但下泪道逆行植入硅胶术有设备简单、容易操作、适用症广、不损坏泪道生理结构、微创、不留瘢痕的优点，更适合在临床上开展。手术失败后尚有行鼻腔泪囊吻合术或二次置管术的机会，且远期疗效显著［6］，优于传统的手术方法，无须特殊设备，适于基层开展。

表1 不同手术方法的有效率比较n(%)

1 刘家琦，李凤鸣. 实用眼科学［M］. 北京:人民卫生出版社，2010:649－ 652.

2 张呈浦，郭晓会. 逆行植入球头硅胶管术治疗鼻泪管阻塞的临床分析［J］. 国际眼科杂志，2010，10(8):1572 － 1573.

3 李乃洋，王智嵩. 鼻泪管阻塞的治疗现状［C］. / /眼科学新进展. 北京:人民军医出版社，2009:93 － 96.

4 Liao SL，Kao SC，Tseng JH，et al. Results of intraoperative mitomycin C application in dacryocystorhinostomy［J］. Br J Ophthalmol. 2000;84(8):903 － 906.

5 Yazici B，Yazici Z，Parlak M. Treatment of nasolacrimal duct obstruction in adults with polyurethane stent［J］. Am J Ophthalmol. 2001;131(1):37 － 43.

6 陈雯，胡义珍，黄渝侃. 泪道探通配合插管留置术的疗效分析［J］. 国际眼科杂志，2007，7(3):846 － 847.