妊娠期用药现状调查与分析

阮志稳

（云南省曲靖市第一人民医院医学部 云南 曲靖 655000）

伴随着我国医疗体制的逐步完善，社区医院已经逐步摆脱了过去设施不全，医生水平普遍有待提高的状况，作为医院和社区的一个过渡环节，在广大住户平日的生活中，提高健康保健意识与疾病后续治疗上，起到不可或缺的作用，而社区医师也扮演着与医院医师有所不同的角色，他们必须深入住家，对具体住户的治疗巩固提出实用有效的意见，这对医师本身的实践经验的积累提出了很高要求。

妊娠期用药在中国具有特殊的复杂性，在西药使用日益频繁的今天，很多具有保胎养胎作用的中药也被许多妇女选用。但中药和西药合用的不良反应缺乏系统的报道，仅对中成药来说，历史文献上记载的不良反应主要以严重不良反应如能导致流产、胎死的禁忌症等，与现在临床上的实际需求（如是否在使用中途致畸、致突变等）有较大出入，影响了中药对妊娠影响的正常评价［1］。本文结合笔者所在社区医院的工作经历，对妊娠期妇女的用药进行介绍，并着重调查了社区妊娠期哮喘患者的用药情况。这些经验来自作者第一线的工作经验，可推广性强，值得广大社区医院尝试。

从年龄层上看，老年患者和婴幼儿、孕期，哺乳期妇女的用药应当特别小心。孕妇、儿童、老人和肝肾等器官功能不良者作为特殊人群，在使用药物时其安全性问题受到特别关注。二十世纪六十年代震惊中外的反应停事件中，由于妊娠妇女广泛使用沙利度胺（反应停）致使5 年间全世界共降生畸形儿约12000多人，死亡5000多人的。妊娠过程从胚胎和胎儿在母体内发育成长是一个漫长的过程，期间无论是内环境还是外环境的改变，都会不同程度地影响胎儿的生长发育。多篇文献已经报道了药物可通过母体血流经胎盘进入胎儿，对胎儿产生不良反应。一些对母体来说是治疗剂量的药物，达到的血药浓度可能就超过了胎儿的安全剂量，尤其是妊娠头三个月内胎儿自身各系统发育不全，药物作用可导致胎儿畸形、脏器损伤或功能异常。能通过乳汁分泌的药物也可影响哺乳期的婴幼儿健康，影响中枢神经系统，内分泌系统，肝脏系统的发育。这主要是由于新生儿肝肾系统发育不完全，肝药酶对药物代谢清除能力不足导致的。如氨基糖苷类抗菌药物可造成听婴幼儿神经受损［2］。介绍常用药知识，提高合理用药的水平，引导他们不滥用药物，不听信偏方秘方，端正其心态，保证其晚年生活质量。婴幼儿用药方面，对家人做到及时告知，定期监督。而对孕期、哺乳期妇女，应当特别注意所用药物的使用说明。批准用药前对数据库进行搜索，排查是否有该药物可以用于特殊时期的报告，或是否有致畸、致突变的病例。

妊娠期哮喘治疗的注意事项。哮喘按照肺功能和喘息发作程度分为间歇性哮喘和轻度、中度、重度持续和危重哮喘，患者应当被告知孕妇及婴儿在孕妇缺氧时可能面临的危险，避免安使用安全性不明的药物，如必须使用，应当将剂量控制在最低有效水平，尽量通过吸入方式给药，减少口服或注射用药带来的全身副作用。对轻度／间歇哮喘，可以考虑β2受体激动剂、抗胆碱药物吸入性给药；中度和重度哮喘可考虑糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂与茶碱联合给药的方式；重度持续哮喘首选重度持续哮喘首选中到大剂量糖皮质激素联合β2受体激动剂。

目前临床上采用的妊娠期哮喘阶梯式管理西药治疗方案如表1［3］：

表1

对伴有呼吸系统感染的患者，其抗感染治疗应当注意使用妊娠B 级以上的抗感染药物，如阿奇霉素，二代头孢。但应注意大环内脂型抗生素与喹诺酮类抗生素能与茶碱相互作用。受条件限制无法检测血药浓度时，仅从患者的临床表现也能判断是否发生不良反应。茶碱血药浓度在15－20ug／ml时，不良反应主要表现为恶心、呕吐、激动、失眠等，超过20ug／ml时，表现为心动过速、心律失常等；超过40ug／ml时，则可发生发热、失水、惊厥甚至呼吸心跳骤停。

对妊娠期妇女哮喘的治疗，文献报道中医中认为具有健脾益气、化痰平喘功效，并且对妊娠没有禁忌的中药有：瓜蒌壳、黄芩、菟丝子、茯苓、脉动、枳壳、陈皮、半夏、山药、白芍、太子参、五味子、甘草等。中医认为，如果哮喘控制及时，对胎儿影响有限，选用的中、西药在临床中对胎儿是安全的，应积极配合治疗，嘱在治疗和以后生活中应避免过敏原的接触、感冒、嗜食辛辣肥甘等诱发加重因素。

西医认为，引起哮喘的是人接触抗原后刺激肥大细胞释放组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子等使支气管平滑肌收缩；气道发生变应性炎症，支气管壁内炎性细胞释放出前列腺素、血栓素、白三烯和血小板活化因子等炎症介质，引起气道粘膜水肿，腺体分泌增加，渗出物形成粘液栓阻塞气道所诱发。孕妇妊期哮喘反复发作可使妊期高血压疾病和新生儿低氧血症发生率增高，其重度发作时常伴低碳酸血症和碱中毒，使胎儿缺氧，生长受限、早产等，但哮喘发作时诊治及时得当，对妊娠、分娩和新生儿的健康影响不大，因此，对妊期合并哮喘症状及时有效的控制显得尤为重要。西医予持续高流量吸氧减轻缺氧症状，茶碱类或β2肾上腺素受体兴奋剂类和肾上腺皮质激素迅速缓解支气管痉挛，糜蛋白酶雾化稀释痰液，头孢类抗生素预防和控治感染，共同可迅速控制症状，达到治疗目的。

中医则认为哮喘是 “痰伏于内，遇新邪引动而触发，雍于气道，使肺失宣肃 “而导致的。其发生与肺脾肾功能失调密切相关。孕期阴血下聚养胎，阴常不足，加其素体脾虚痰伏于肺，郁久化热，使痰火互结，形成本虚标实，为不损胎气，应标本同治，用药宜平和，选用具有泻肺平喘作用的桑白皮，健脾益气养阴的淮山药、太子参，安胎的黄芩、白术、菟丝子，化痰降逆的半夏，以理气化痰的瓜蒌壳、枳壳、桔梗、陈皮，渗湿健脾的茯苓，敛肺气养肺阴的五味子、白芍、麦冬为佐药，以调和诸药的甘草为使药。随症中热甚的加鱼腥草、石膏清肺热；有表症的加苏叶或麻黄解表，枇杷叶、款冬花止其咳，杜仲强肾固胎，标本兼治，同时予心理疏导，同时避免过敏原的接触、感冒、辛辣油腻等诱发加重因素［4］。

采用中药进行辅助治疗在社区医疗的实践中取得了较好的收效，且其用药时间长，适合患者在住家自行进行。社区医生应当特别注意定期随访，可以考虑引用电子化用药记录，将患者每日用药量、用药种类和用药效果纳入电子文档，为社区医院配备便于携带的电子查询设备，如平板电脑，住户随访时可方便快捷的查询该患者对应情况，减少人工出错与遗漏。建立老年患者用药不良反应资料库，对该社区有老年人服用，但临床上尚未有针对性的记录老年患者的特别提示，应当专门另作记录，如是否减少用量更为合适，具体用量、用药频率变化的程度，以为后来其他类似用药的患者出现时作出指导。对关键药物，社区医院应该做到源头的控制，如抗生素、镇痛药等，对药物采购和保管，做到严格记录，定期检查。中药是否采用了正确的煎煮方式，或是否与其他可能引起不良反应的药物合用，社区医师应当严格把关。此外，增加社区用户间的沟通有利于患者增强信心与医护人员的沟通工作。由于传统观念的影响，家庭普遍对于患病状况的保守态度，给数据的统计工作增加了困难。但对于各个家庭采取的态度，社区义务工作者不仅是在调查中，还是在日常的工作中，都应当保持尊重的态度，整个社区整体医疗环境的和睦和医疗水平的提高作出切实成绩。

［1］ 郭蕊 等，对社区门诊患者基本药物认知及用药行为的调查研究，中华医院管理杂志，2011，27（5），335－9

［2］ 郭淑敏，规范特殊人群用药安全性标准，中国医院药学杂志，2008，28（8）：657－659

［3］ 黄小萍，妊娠期妇女用药安全性探讨，中国药房，2007，18（35）：2799－2800

［4］ 吴成 等，中西医结合治疗妊娠合并哮喘30例临床观察；贵阳中医学院学报，2011（33）－1：82－84