36例重症胰腺炎手术指征和手术时机的探讨

赖才广

（罗江县人民医院普外科 四川 罗江 618500）

急性胰腺炎（acute pancreatitis.AP）是临床常见的外科急腹症，重症（Severe Acute pancreatitis，SAP）者是一种病因复杂、并发症多、病程凶险、治疗棘手的常见急腹症，病死率可达20% ～40%［1］。近年来，对于SAP的治疗已达成一定的共识，形成了以 “个体化治疗方案”为基础，按不同病因及不同病期进行处理的 “综合治疗方案”。目前仍有部分病例采用非手术疗法难以奏效，尚须外科干预。如何根据患者的不同情况采取个体化治疗措施，对其中需要手术的患者，如何选择合理的手术时机，采取合理的手术方法至关重要。笔者所在医院2003 年1 月－2012年6 月对36例SAP进行不同时期手术治疗，现总结报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院自2003 年1 月－2012年6 月对36月收治SAP患者36例，均符合2007年中华医学会外科学会胰腺学组修订的《重症急性胰腺炎诊治指南》诊断标准［2］。其中男19例，女17例，年龄24～68岁，平均47.5岁。按CT 分级标准：Ⅰ级（≤6分）13例，Ⅱ级（7～10分）15例，Ⅲ级（11～14分）8例。病因：胆源性18例，酒精性10例，高脂饮食6例，高脂血症性2例。36例SAP患者根据治疗方法不同分为早期手术组18例和延期手术组18例。2组性别、年龄、病因均无显著性差异（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断依据：上腹部疼痛、腹胀伴呕吐等症状；上腹部压痛、肌紧张及反跳痛等腹膜刺激征、腹部膨隆、肠鸣减弱等体征；血尿淀粉酶、B 超检查、CT 等实验室与器械检查。

本组采用的主要辅助检查方法有：血尿淀粉酶36 例，B 超检查36例，CT 28 例，MRI 8例，腹部平片12 例。

1.3 方法

1.3.1 基础治疗：两组患者入院后均进行基础治疗，包括吸氧、禁食、持续胃肠减压、维持酸碱及水电介质平衡、解痉、持续静脉滴注胰岛素调节控制血糖，肠外营养支持逐渐过渡到肠内营养支持。

1.3.2 早期手术组：早期手术组18例发病3d内采取手术治疗：胆囊切除术、胆总管探查T 管引流术及胰周引流术、腹腔镜微创术进行胰周及腹腔置管引流、冲洗等。

1.3.3 延期手术组：延期手术组18例发病后3d以上，急性反应期后出现胰腺和胰周坏死组织继发感染等并发症而采取手术治疗。包括胰腺被膜切开减压、坏死组织清除、胰周及腹腔置管引流、开放式填塞引流术加胃、空肠造瘘、脓肿或假性囊肿联合胰体尾切除术；胰腺假性囊肿胃空肠吻合术、胰腺周围破裂血管结扎止血术等手术方法。

1.4 统计学处理：应用SPSS13.3软件进行统计学处理，计数资料以%表示，计量资料以（±s）表示，组间比较采用χ2检验，组内比较采用t检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

早期手术组和延期手术组并发症发生率、死亡率相比较，差异均有显著性（P＜0.05）。见表1。

表1 早期手术组和延期手术组治疗结果比较［例（%）］

3 讨论

急性胰腺炎的发病机制主要是胰腺组织的 “自身消化”，激活释放的胰酶及产生的毒素、炎性介质一方面引起胰腺的损伤及坏死，同时对胰腺周围甚至全身的组织器官造成损害，甚至并发多器官功能衰竭，其发生率为28%～76%［3］由于20世纪90年代后治疗观念的改变，SAP的病死率显著下降。在目前治疗SAP过程中，有忽视外科干预手段的倾向，以致一些有手术指征的病人直到出现器官功能损害，甚至出现感染性休克或MODS，错失了最佳的手术时机。以减轻腹腔及腹膜后压力、引流渗液、腹腔灌洗、清除坏死组织、减少毒性产物吸收为主要目的的外科干预在治疗SAP中占有重要地位，是非手术治疗无法替代的［4］。手术治疗目的是清除失去生机的胰腺和胰腺周围坏死组织和通畅引流。目前公认的手术指征有［5］：①B 超、CT 发现胰腺坏死，脓肿形成；②腹腔室隔综合征（ACS）（abdominalcompartment syndrome，ACS）是一种因腹腔内压力急剧升高而引起的一系列病理生理改变的综合征，可以导致包括心、肺、肾、腹腔脏器和神经等全身各系统及脏器的功能障碍或衰竭［6］。病死率可超过60%［7］。患者一旦出现：（1）极度严重的腹痛、腹胀，明显的压痛、肌紧张及反跳痛等腹膜刺激征；（2）心率增快，呼吸加快，血压下降，生命体征不平稳；（3）腹部膨隆明显，腹腔前后径／左右径之比超过0.8，腹腔内压力急剧升高，提示SAP并发ACS 的可能。在辅助检查中CT 的诊断价值较高。腹腔内压力监测在ACS 的治疗同样有着重要的地位。以膀胱内压（UBP）最为准确且易于施行。一旦当腹内压＞35cm H2O 则必须马上实施手术［8］.③胆源性胰腺炎并发胆道梗阻；胆结石未作即时恰当的处理，约32%～61% 的胰腺炎会复发［9］胆源性胰腺炎经24～48h 保守治疗病情无改善，黄疸进行性加重.④胰腺脓肿穿破形成弥漫性腹膜炎；⑤有压迫症状的假性囊肿；胰腺假性囊肿在急性胰腺炎中发生率为6%～18.5%［10］，⑥暴发性胰腺炎。暴发性胰腺炎是指发病后72h内就出现多器官功能衰竭的重症胰腺炎，常出现胰腺的广泛坏死，愈后差，病死率＞50%。但早期手术存在下列问题［11］：①早期胰腺坏死组织和正常组织分界不清导致无法清除全部坏死胰腺，②早期手术加重了全身循环和代谢紊乱，导致并发症及病死率增高；③早期手术导致外源性细菌入侵而加速继发感染的可能性。目前，大多数学认为进行早期手术是不可取的，只有胰腺或胰周组织继发感染才施行手术治疗。我们认为，坏死性胰腺炎中、后期的治疗重在防治感染，以下情况将有助于SAP并发感染的诊断：腹痛腹胀加剧；持续发热，体温＞38.5 ℃超过3d 以上，腹部压痛明显，伴有肌紧张；血白细胞计数明显升高，腹部平片或CT 检测发现局部存在有气泡影像；手术治疗常作为重症急性胰腺炎急性期治疗的一个重要部分，急性期过后的手术适应证主要有以下几点：持续存在的上腹部胀痛；囊肿直径≥6cm，且有增大趋势；出现囊肿压迫症状、囊肿合并感染、出血等并发症；手术方法应根据患者的具体情况来确定。包括胰腺被膜切开减压、坏死组织清除、胰周及腹腔置管引流、开放式填塞引流术加胃、空肠造瘘、脓肿或假性囊肿联合胰体尾切除术（有时须同时行脾切除术）；胰腺假性囊肿胃吻合术；胰腺假性囊肿空肠吻合术［12］、胰腺周围破裂血管结扎止血术等手术方法。

本组资料显示，延期手术组并发症和死亡率发生率均明显低于早期手术组，差异均有显著性（P＜0.05）。说明早期手术由于加重了全身炎症反应综合征，导致继发性感染，从而增加了病死率。故笔者认为，在积极进行重症监护、抗炎、禁食、降血脂、生长抑素、静脉营养等支持对症治疗的同时，根据病情变化及时CT 或CT 扫描检查，掌握手术适应征，把握手术时机，及时准确的手术对挽救患者生命，提高生存质量有重要意义。

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