儿童结核性胸膜炎40例临床分析

陈云春

（云南省曲靖市麒麟区人民医院内二科 云南 曲靖 655000）

结核性胸膜炎在肺外结核中仅次于淋巴结核［1］。在儿童中并不少见，尤其当患肺结核及其它部位结核时，常成为全身结核的一部分。为提高对本病的认识，现就我院近2年经临床、胸片、胸部CT、B 超及结核免疫学检测，诊断为儿童结核性胸膜炎40例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：男25例，女15例。小于3岁2例，3－7岁13例，7－14岁25例，平均年龄7.8岁。有明确结核接触史者13例，其中家庭主要成员与儿童密切接触者5例。有卡介苗接种史者39例。全部病例既往无结核史。

1.2 临床表现：起病急骤者36例（90%），缓起着4例（10%），患者临川表现如表1所示，发热37例（92.5%），咳嗽23例（57.5%），胸痛8例（20%），气促6例（15%），腹胀2例（5%）。患侧呼吸运动受限35 例（87.5%），呼吸音减弱35例（87.5%），叩诊呈浊音35例（87.5%），语颤减弱或消失30例（75%），干湿性罗音7例（17.5%），浅表淋巴结肿大6例（15%）。

表1 40例患者的临床表现

1.3 实验室接检查：血红蛋白小于90g／L4例，90－110g／L17例，白细胞大于10x10｀～9／L12 例，血沉做34 例，增快30 例，其 中大于51mm／h 17例，血清结核抗体做34例，阳性5例，阴性29例。结核菌素试验1：2000 72小时呈强阳性15例，一般阳性13例，阴性12例。

1.4 特殊检查：B超检查：大量胸腔积液4例，中等胸腔积液12例，少量胸腔积液24例，胸膜增厚8例。胸部CT 检查：双侧胸腔积液5例，右侧胸腔积液15例，左侧胸腔积液20例，包裹性积液5例。肺部炎性病变30例，肺部实变8例，肺不张10例，空洞形成2例。T－SPOT 检查13例，8例阳性，5例阴性。

1.5 胸水检查：40例患儿未转入前其中29例行胸腔穿刺，胸水检查倾向结核，10例未做胸腔穿刺，1例胸腔穿刺未抽出积液。入院后院外未行胸腔穿刺的10例中5例再次胸腔穿刺，已经胸腔穿刺的29例中再次胸腔穿刺10例，胸水检查均倾向结核。

1.6 诊断与误诊情况

1.6.1 疾病类型：按肺结核临床分类法进行分类，本组40例患者疾病类型如表2所示，由表2可知患者单纯V 型5例（12.5%），并发肺内外结核35例（87.5%）。其中并发肺内结核V 型＋I型13例（32.5%），V 型＋III型18 例（45%）。并有肺外结核4 例（10%），1例结核性腹膜炎（2.5%），1例淋巴结结核（2.5%），2例结核性心包炎（5%）。

1.6.2 误诊情况：40例患儿首诊医院均不在本院。大多数患儿一经发病就诊及时，均在不同医院治疗，诊为支气管肺炎18例（45%），大叶性肺炎10例（25%）、肺部感染12（30%）例等，同时并发胸腔积液。经反复抗感染治疗病情无缓解才考虑结核而转入我院。

2 治疗方法

入院后在积极抗感染，对症支持治疗的同时，确诊结核即遵循早期、联合、适量、规律和全程治疗的原则。早期使用肾上腺皮质激素同时选用适合的抗结核方案治疗。每天用异烟肼（INH，10～20mg／天）、利福平（RFP，10～15mg／天）、吡嗪酰胺（PZA，20～30mg／天）或乙胺丁醇（EMB，15～25mg／天）。强化期2～3月，总疗程应不少于6个月。40例中17例HREZ抗结核，20例HRZ抗结核，2例HRE 抗 结核，1例HR抗结核。B超能定位者或CT 下积极抽取胸水。治疗7天后大多数患儿发热咳嗽胸痛气促均能缓解。住院最长时间74天（患儿患有结核性心包炎），最短时间5天，平均21天。

表2 40患者疾病类型

3 治疗结果及预后

除2例因经济问题出院外，其他患儿均吸收好转。出院时肺不张10例复张；出院时胸膜增厚8例，随访半年已吸收好转。未经过治疗的结核性胸膜炎其自然病程一般为4到16周，其中有43%到65%的病例会在若干年后发展为活动性肺结核或肺外结核。

4 讨论

4.1 该病的临床表现特点：儿童结核性胸膜炎多见于3岁以上，常在结核原发感染半年内，机体对结核菌仍处于高敏感状态下发生。本组患儿平均发病年龄7.8岁。由于结核原发灶多紧邻肺部胸膜，容易引起胸膜反应，甚至出现全身浆膜腔隙积液。当肺内结核病灶或纵膈肺门干酪性病灶波及胸膜时，结核菌及其结核蛋白抗原诱发胸膜产生过敏反应引起的胸膜的渗透性炎症使胸腔内液体聚集［2］。临床表现起病急，初起发热、咳嗽、胸痛、气促为本病的四大症状。初起呈持续高热，咳嗽，胸痛，后期气促为心肺纵膈等受积液压迫所至。临床所见盗汗，乏力，食欲不振，精神萎靡和午后潮热为结核中毒症状。局部症状多见于胸痛，呼吸困难。浅表淋巴结肿大系结核过敏变态反应的表现。本组儿童以中等量积液至少量积液者多见，较大儿童常以陈诉胸痛而收住院。本组资料显示38例患儿均为3岁以上，约占95%，与北京儿童医院105例结核性胸膜炎中3岁以上儿童占87.6%［3］相似。

4.2 该病的诊断要点：结核性胸膜炎诊断的金标准是胸腔积液内找到结核杆菌或结核菌培养阳性。儿童结核性胸膜炎诊断较成人困难。尤其婴幼儿临床表现与感染性疾病不易区别，细菌性检查又较困难。因此除掌握上述本病的临床特点外，确立胸水是否结核所致，还要依靠结核接触史，胸部X 线，胸部CT 及OT 试验以协助诊断。应注意：（1）结核接触史，小儿活动范围小，感染源多为近亲如父母等。有资料报道儿童在家中接触菌涂阳患者，获得结核的机会为50%，而接触涂阴患者发生率机会为6%［3］。（2）摄胸部X 线片是诊断结核病的主要手段。常具有1种以上异常改变，是儿童结核X 线胸片上的特点。（3）胸部CT 检查可以弥补X 线片的不足，如胸内淋巴结结核病灶直径大于2厘米时，CT 显示典型的低密度区，示中心干酪坏死；胸腔积液掩盖肺内病变，CT 能显示此种隐匿病变等。（4）OT 试验对儿童结核性胸膜炎诊断有很大的诊断价值。结核菌素试验阳性硬结直径大于15mm 者多为自然感染，可与接种BCG 区别。临床上约有三分之一的患者结核菌素试验阴性，但6－8周后复查结核菌素试验，几乎都变成了阳性［1］。（5）本组资料显示患儿血清结核抗体阳性率极低，34例中阳性5例，阴性29例；本组作PCR 检测16例，其中胸水5例阴性，血11例均阴性。

4.3 对于该病的治疗：儿童结核性胸膜炎的治疗关键是早期诊断，如何选择化疗方案和实施遵循早期、联合、适量、规律和全程的治疗方案。本组患儿40例中17例HREZ抗结核，20例HRZ抗结核，2例HRE抗结核，1例HR 抗结核。强化期2～3个月，总疗程应不小于6个月。在强有力抗结核治疗同时早期应用糖皮质激素，可迅速改善临床症状、降低体温、减少渗出、促进胸液吸收、防止和减少胸膜粘连、增厚。中等量以上胸腔积液尽早抽取积液，使受压的肺复张，减轻压迫，中毒症状，改善症状，防止胸腔积液中纤维蛋白沉积及包裹性胸膜炎发生，减少胸膜增厚及粘连。本组病例遵循上述治疗原则均取得满意的效果。

［1］ 杨福堂.结核性胸膜炎的临床诊断与治疗.临床肺科杂志，2008，13（11）

［2］ 万莉雅，张琴，范永珲.小儿结核性胸膜炎.中国实用儿科杂志，2008，4（23）：247－249

［3］ 马，朱莉贞，潘毓萱.结核病［M］.人民卫生出版社2006.71