意识障碍伴双侧基底节病变的尿毒症脑病1例及文献分析

乔亚男， 谢 晟， 焦劲松

尿毒症患者最常见的并发症之一为尿毒症脑病，又称肾性脑病。主要表现为神经、精神等中枢神经系统方面的异常，包括意识障碍、精神行为异常、震颤、局灶性或全面性癫痫发作，可伴有神经系统局灶性体征。由于尿毒症脑病的临床表现的非特异性及病理生理变化的不明确性，导致诊断上的困难。现报道1例表现为意识障碍、双下肢无力伴双侧基底节异常信号的尿毒症患者，并进行相关的文献分析。

1 病例报告

1.1 临床表现 患者女性，59岁，因“头晕伴双下肢乏力2w，意识不清1d”收入我院。主要表现为入院前2w无明显诱因出现头晕、自身晃动感、恶心、呕吐，伴言语不利，可表达自己及听懂他人语言，自觉双下肢无力，被搀扶下仍行走困难，无双上肢无力、肢体麻木视物成双、饮水呛咳等，上述症状无明显好转及加重，未及时就诊。1d前患者因“尿毒症”常规透析来我院，透析过程中发生意识不清、呼之不应，无四肢抽搐、尿便失禁、舌咬伤。既往高血压12年，2型糖尿病15年，高脂血症15年，慢性肾功能不全5年，规律透析3年。当时查体:浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射存在，压眶反射存在，四肢肌张力铅管样略增高，疼痛刺激四肢有活动，四肢腱反射()，双侧病理征可疑阳性。颈软无抵抗，克氏征、布氏征(-)。余查体欠合作。给予改善循环、保护脑细胞、吸氧等对症治疗，约3d后神志逐渐转清，头晕明显缓解，仍有双下肢无力不能独自站立及行走。查体:神清、构音障碍，脑神经未见明显异常，四肢肌张力铅管样略增高，双上肢肌力5级、双下肢3级，四肢腱反射()，双侧病理征未引出。共济运动及深浅感觉正常。颈软，克氏征、布氏征(-)。仍给予患者上述治疗、物理康复及每周规律透析3次。发病3w后患者出院，查体:神志清楚、轻度构音欠清、四肢肌张力较前略有减低，双下肢肌力4+级，双侧病理征未引出，余查体同前。

1.2 实验室检查 患者血常规:血红蛋白波动于103～120g/L。血生化:总胆固醇5.93mmol/L↑，低密度脂蛋白3.71mmol/L↑，甘油三酯 2.48mmol/L↑，同型半胱氨酸20.2↑，血肌酐波动于 366 ～626mmol/L，尿素氮波动于11.26 ～18.61mmol/L，血清钾波动于 4.3 ～ 6.7mmol/L。糖化血红蛋白 6.4%。T3 0.45↓，FT3 1.39，TSH3.31。余尿便常规、肿瘤标记物、免疫全套未见明显异常。

1.3 影像学检查 发病当天行头CT示双侧基底节低密度病灶(见图1)。发病后4d(患者意识状态开始好转)行头MRI示:双侧基底节、放射冠对称性长T1、长T2信号，T2FLAIR异常高信号(见图2)。发病后1w行头MRA及头MRV示:双侧胚胎型大脑后动脉，静脉窦未见明显异常。发病后18d(患者意识清醒，仅遗留双下肢略无力)复查头MRI示:与2w前MRI比较，双侧放射冠异常信号基本消失，双侧基底节异常信号面积明显变小(见图3)。发病后4d行脑电图示:清醒状态下各导稍多低波幅4～7次/sθ波、θ活动。发病后3w复查脑电图示:未见异常波。

图1 发病当天头CT，可见双侧基底节对称性低密度病灶

2 讨论

30% ～50%的［1］尿毒症患者可有中枢神经系统受累，症状表现各异，包括注意力不集中、定向力差、幻觉、意识改变、局灶和全面性癫痫发作、皮质盲、偏瘫、震颤、肌强直、去皮质状态甚至昏迷、死亡等。本病例表现为突发意识障碍、双下肢无力、四肢肌张力增高、双侧病理征阳性，临床表现较多样化。

患者头MRI可见双侧基底节异常信号。双侧基底节病变所需鉴别的病变包括线粒体脑病、低血糖、肝豆状核变性、血管炎、CO中毒、缺血缺氧性脑病、桥外髓鞘溶解及克-雅氏病(CJD)等。但患者为中年女性，无低氧血症、低血糖、CO中毒、感染、疫苗注射、低钠血症、风湿免疫类疾病等病史，且经过强化透析治疗症状及病灶明显好转，故应考虑为尿毒症性脑病。虽然中枢神经系统并发症是尿毒症患者死亡的一个很重要的危险因素，但其发病机制目前尚不确定，最早曾有研究认为［2，3］尿毒症脑病患者的头MRI改变多为动脉性及静脉性脑血栓形成，从腔隙性脑梗死到大面积的皮质梗死均有。但随着影像学技术的飞速发展，发现尿毒症脑病患者的病灶分布不能用单一的动脉或静脉所解释，且病灶可经治疗后基本消失，故目前大部分研究［4，5］认为尿毒症时肾小球滤过率下降、肾小管再吸收率降低及肾脏对水电解质、酸碱平衡调节功能障碍等引起体内代谢产物的潴留、酸中毒、渗透压改变、电解质紊乱等病理生理过程是引起尿毒症患者中枢神经系统病变的根本原因。上述病理生理改变可体现到患者的头MRI结构改变上，本例患者头MRI上基底节病变信号不均:内囊、外囊区长T1、长T2、FLAIR高信号及DWI信号正常，且经治疗后异常信号完全消失，考虑为水电解质紊乱、渗透压改变等导致脑组织血管源性水肿所致;而患者双侧壳核长T1、长T2、FLAIR高信号、DWI高信号考虑为脑组织细胞毒性水肿。有研究［6～8］认为壳核的细胞毒性水肿为基底节病变的核心损伤区，由于其诱发了一系列脑组织的代谢和能量障碍，之后逐渐出现了周边组织的血管源性水肿。另外曾有研究［6，9，10］认为如尿毒症患者同时患有糖尿病，更易出现基底节病变。因为高糖血症容易增加血脑屏障的通透性及加重尿毒症毒素的作用，而基底节是最容易受各种毒素侵害的部位。本例患者糖尿病15年，血糖一直控制不佳，且考虑其尿毒症为糖尿病肾病的终末期，即使一直规律透析，仍不能有效的代谢尿毒症毒素，故极易出现基底节损伤。

尿毒症脑病的另一个重要的检查为脑电图，脑电图为脑组织的功能性改变，要远早于脑组织结构的改变。有研究［11］表明尿毒症性脑病的浅昏迷期容易出现前头部三相波，而慢性尿毒症期，由于血液中BUN大幅变化，脑电图可出现广泛慢活动，8-9%的患者甚至在没有癫痫发作的情况下也可以出现阵发性全面性棘慢复合波。本例患者在发病4d时行脑电图可见清醒状态下各导稍多低波幅4～7次/sθ波、θ活动。脑电图未见三相波、棘慢复合波等，改变不突出，考虑患者为经治疗后清醒而非昏迷状态下的脑电图。3w后复查脑电图未见任何慢波。

经本例患者资料总结:尿毒症脑病的临床表现、体征多样化，通常发生在尿毒症的后期，且在规律透析过程中也可以发生，伴随糖尿病者多有双侧基底节病变，常为导致患者死亡的主要原因之一。随着影像学技术的发展，尿毒症脑病的诊断率大大提高，临床大夫应警惕工作中的类似病例，及时做出正确诊断、鉴别诊断并采取适当的治疗措施。

图2 发病后4d头MRI，可见双侧内囊、外囊区域T2、FLAIR高信号、DWI等信号;壳核T2、FLAIR高信号、DWI高信号

图3 发病后18d头MRI，可见双侧壳核区域T2、FLAIR高信号，DWI低信号。双侧内囊、外囊异常信号消失

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