PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效对比研究

马斌 杜勇 张光春

随着社会的不断发展和进步，社会在不断的老龄化，老年人的疾病随之也呈现高发的态势。股骨粗隆间骨折是临床上常见的骨折之一，尤其在老年人当中多发，发病率占髋部骨折的60%～70%，由其带来的相关并发症的病死率在高龄老年患者中甚至达到15%～70%[1-3]。随着医学手术技术的进步、内固定器械的发展及相关围手术期及护理水平的提高，股骨粗隆间骨折给予患者行手术内固定治疗在临床上已成为基本共识[4-5]。本研究探讨老年股骨粗隆间骨折给予PFNA和DHS手术方式的术后临床疗效。选取2010年4月-2012年7月于本院诊治的96例股骨粗隆间骨折并给予手术治疗的患者，并对患者的预后及临床疗效进行回顾性分析研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组选取的股骨粗隆间骨折患者96例，其中男57例，女39例，年龄52～84岁，平均77.6岁。致伤原因：跌伤57例，交通事故25例，其他原因14例。骨折分型采用AO分型方法：A1型9例，A2.1型20例；A2.2型27例，A2.3型26例；A3型14例。所有患者均为外伤的闭合性骨折，其中合并其他类型的骨折患者14例，15例患者合并冠心病，9例患者合并有呼吸系统疾病，所有患者的X线片均有不同程度的骨质疏松的表现。两组患者的年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 围手术期处理 所有患者入院后均给予行皮牵引或者骨牵引治疗，避免患肢软组织损伤的进一步加重。常规查体，完善相关术前检查，并于围手术期纠正患者的贫血，使血糖、血压等维持在一个手术允许的正常范围内。所有患者均于术前0.5 h给予预防性的应用抗生素。

1.2.2 分组 以下病例PFNA组及DHS组均采取随机数字表法分组。（1）PFNA组：共有58例患者，其中男34例，女24例，年龄52～79岁，平均76.8岁，该组患者骨折分型采用AO分型方法基本资料为：A1型5例，A2.1型12例；A2.2型16例，A2.3型16例；A3型9例。所有患者均为外伤的闭合性骨折。患者仰卧于骨科牵引床上，采用椎管内联合麻醉，患肢中立位内收约15在C臂机牵引下复位骨折断端，以股骨大粗隆上方5 cm为中心总纵向切口，以大转子顶点内侧约0.5 cm处为进针点进针，用空心钻开口器开口，扩髓，插入导针，并通过C臂机确认导针位于髓腔内。选择合适的PFNA主钉插入髓腔，并将导针拔出，调节主钉至合适的深度及前倾角。置入螺纹导针，C臂机下确认导针的位置良好，选择合适长度的螺旋刀片敲入，根据骨折的类型选择静态或者动态远端固定螺，最后于钉尾部拧入钉帽。术区冲洗止血，留置引流管，逐层缝合，关闭切口。（2）DHS组：共有38例患者，其中男23例，女15例，年龄54～84岁，平均78.3岁，该组患者骨折分型采用AO分型方法基本资料为：A1型4例，A2.1型8例；A2.2型11例，A2.3型10例；A3型5例。患者仰卧于骨科牵引床上，臀部垫高，患肢中立内收。在C臂机透视下牵引复位后，取髋部外侧切口，显露股骨近端和大粗隆，于股骨近端大粗隆下方2～3 cm处向股骨头方向钻入导针，在C臂机的透视下保持135.的颈干角和15.的前倾角。确认导针的位置及方向良好后，测量导针的长度，拧入合适长度的螺纹钉；选择合适长度的套筒钢板，螺钉固定钢板于股骨干的外侧，并于最后安装粗螺纹钉的尾帽。术区冲洗止血，置引流管后，逐层缝合关闭切口。

1.3 术后处理 术后预防性的应用抗生素抗感染3 d；术后24～48 h拔除引流管。术后1 d开始使用肝素预防深静脉栓塞10～12 d；术后1 d开始加强患肢小腿及踝关节的屈伸功能锻炼；术后根据切口的愈合情况定期换药，14 d拆线；术后根据复查X线情况，观察骨折处骨痂的生长情况，术后4周开始部分或者全部负重行走。

1.4 评价标准 所有患者术后均采用门诊随访或者电话随访的方式获得了随访。术后随访时给予患者拍摄髋关节的正侧位片，根据Sander’s评分标准对患者术后髋关节的功能恢复情况进行临床评价，评价是综合患者的疼痛、活动、行走步态、日常活动和影像学资料进行综合评价，其中55～60分为优，45～54分为良，<44分为差[6]。

1.5 统计学处理 各组统计数据均采用SPSS 17.0进行分析。两组数据的定量资料采用完全随机设计资料的方差分析，率的比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、手术中失血量、术后开始负重时间及骨折愈合的时间比较。如表1所示。研究发现，PFNA组较DHS组在各方面均对患者的损害较小，且术后恢复效果较理想，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组患者手术情况及骨折愈合时间的比较

2.2 两组患者的骨折类型及内固定方式的比较 两组患者在治疗股骨粗隆间稳定性骨折方面治愈的优良率均达到100%，差异无统计学意义（P>0.05）。在治疗复杂的不稳定骨折方面，PFNA组的优良率优于DHS组，差异有统计学意义（字2=6.328，P<0.05）。详见表2。

表2 两组患者的骨折类型及内固定方式

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折的研究现状 股骨粗隆间骨折是老年人髋部骨折的常见类型，随着人口结构的老年化，股骨粗隆间骨折成为临床上的常见疾病和多发病之一。据文献报道，我国每年股骨粗隆间骨折的髋部骨折患者约为100万[7]。而股骨粗隆间骨折的导致的相关并发症的病死率甚至达到15%～20%[3]。随着医学地发展进步和内固定技术地提高，早期给予内固定治疗并预防相关并发症已成为临床工作的共识[8-9]。目前，临床上常用的治疗内固定方法主要有LCP、DHS、及PFNA等方法，其中DHS代表了髓外固定系统，而PFNA则是髓内固定系统的代表。

3.2 两组内固定方法的比较 DHS又称为Richard钉，属于板式髓外固定系统，主要由拉力螺钉、加压螺钉和套筒钢板组成，其于上世纪60年代应用于临床，曾在一段时间被认为是治疗股骨粗隆间骨折的金标准[10]。DHS是AO/ASIF专为股骨粗隆间骨折而设计的一种内固定物，符合骨折治疗的AO原则，具有结构坚固，抗弯曲强度大，不易折断等优点，因此能有效抗击髋部向外侧的剪切力，并能有效抵抗右股骨近端向外侧的压力；但其内侧无支撑物，故抗内侧旋转力差，对于反转子间骨折，治疗效果较差。临床有学者报道其治疗不稳定的股骨粗隆间骨折失败率达到50%，将其作为不稳定的股骨粗隆间骨折的禁忌证[11-12]。研究发现，DHS在治疗稳定股骨粗隆间骨折的优良率达到100%，取得了良好的效果，而复杂的不稳定粗隆间骨折优良率达92.86%，治疗效果尚可。

PFNA是AO协会在PFN的基础上研制的新一代的髓内固定系统，其与DHS具有加压和抗旋转的作用，尤其适用于股骨粗隆间骨折。其与DHS相比较具有以下优点：（1）PFNA力臂较DHS短，可有效的传递股骨近端向外侧的剪切力，能够增加固定的强度和稳定性；（2）无需剥离股骨近端过多的软组织及骨膜，可有效的减少手术时间、手术失血量、及术中对软组织的损伤，更符合现代骨折治疗的BO原则；（3）螺旋刀片的设计，可有效的防止旋转，增加刀片与骨质的卯合力，对骨质疏松的患者尤为重要。研究发现，PFNA组在手术时间、手术失血量上均优于DHS组，这与文献报道的相一致[3，13]。而术后负重时间早于DHS组，骨折愈合时间较DHS组少，笔者认为是术中软组织损伤小，对骨膜的剥离较少的原因。对于复杂的不稳定螺旋形骨折，PFNA组的优良率也较DHS组较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。

总之，对于老年的股骨粗隆间骨折，PFNA较DHS更能体现现代骨科的微创治疗和BO原则，尤其对于不稳定的复杂的股骨粗隆间骨折，PFNA组具有更好的临床疗效。

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