桡动脉与股动脉途径使用血栓抽吸导管对急性心肌梗死临床效果的对比研究

胡奉环，杨跃进，乔树宾，吴永健，秦学文，姚民，徐波，刘海波，陈珏袁晋青，尤士杰，钱杰，杨伟宪，窦克非，邱洪，高展，陈纪林，高润霖，陈在嘉

ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）主因冠状动脉（冠脉）斑块破裂继发血栓形成导致冠脉血管急性闭塞所致，经皮冠脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)开通闭塞冠脉是目前最佳的治疗方法[1,2]，研究证实在PCI术球囊预扩张和置入支架之前冠脉内使用血栓抽吸装置吸出冠脉内血栓可以提高冠脉灌注和心肌灌注，减少无再流的发生，而降低30天的死亡率[3-14]。桡动脉途径目前已成为急诊冠脉介入治疗的常规途径，经桡动脉应用血栓抽吸导管是否能够和股动脉途径达到同样的临床疗效呢？这方面的研究尚少。本研究目的是通过桡动脉与股动脉途径使用血栓抽吸导管的对比研究，探讨桡动脉途径使用血栓抽吸导管的可行性和有效性。

1 资料和方法

对象：我院2011-01至2012-03所有使用血栓抽吸导管治疗的ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）患者315例，根据介入通路的不同分为两组，桡动脉组218例，平均年龄（58.21±13.30）岁，其中，男性172例，占78.9%；股动脉组97例，平均年龄（59.30±12.78）岁，其中，男性78例，占80.4%。两组在年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟史等方面差异均无统计学意义（P均＞0.05）；心肌梗死部位差异亦无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 桡动脉组和股动脉组临床资料对比[例（%）]

经皮冠脉介入治疗方法：股动脉途径按Judkins法行冠脉造影检查，桡动脉途径选用美国Cordis公司的桡动脉穿刺包常规穿刺桡动脉建立介入通路，用日本泰尔茂公司左右冠脉的共用导管进行冠脉造影，不能完成者，换用Judkins左或右冠脉造影导管完成。心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）3级血流者择期PCI术，TIMI 0～2级血流者即刻行PCI术，两种途径均按标准方法行PCI术。冠脉介入通路的选择由术者确定，如果首次选择的途径未能成功，再改换另外的介入通路。使用德国西门子Coroskop Plus型血管造影机，采用HICOR血管分析软件QCA系统测定冠脉病变狭窄程度及参考血管直径，按美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)标准对靶病变靶病变分型，靶病变直径狭窄均≥75%，参考血管直径2.25～4.0 mm。成功标准：残余狭窄≤20%；TIMI 3级血流；无介入治疗并发症（包括主要分支受压或闭塞、严重夹层、血栓形成、严重心律失常、休克、TIMI 2级血流），外周血管并发症（巨大血肿、假性动脉瘤）及住院期间心脏事件（死亡、心肌梗死、靶病变再次血运重建）。如术后残余狭窄＞20%则再用短球囊实施支架内高压后扩张；如术后支架两端存在撕裂影像，则置入另一枚支架。

血栓抽吸导管抽吸方法：PCI术时，当引导钢丝通过病变到达梗死相关冠脉远端后，将抽吸导管[EXPORT XT, 美敦力医疗用品技术服务（上海）有限公司和DIVERCE，CE，美敦力英威泰克]沿导丝送至冠脉口部，开始负压抽吸并缓慢送至冠脉闭塞病变处至病变远端，反复进行血栓抽吸5～7次之后，撤出抽吸导管，整个抽吸过程中使抽吸导管保持负压状态，进行冠脉造影，根据冠脉病变特点决定支架置入策略。

抽吸导管效果评价：①抽吸导管抽吸血栓成功率，抽吸导管能沿导丝到达病变处，完成反复5～7次抽吸过程，并能看到滤网内被抽出的血栓样物质，即为血栓抽吸成功，计算成功率（成功例数/所有使用抽吸导管的例数×100%）；②PCI术后根据TIMI分级[15]和心肌灌注分级（Blush分级）[16]评价血栓抽吸和支架置入的效果； TIMI 分级和Blush分级评分由两位不知介入入路的专家共同打分，两位专家不能达成一致意见时，由第三位专家参与讨论确定评分结果；③术后1～2周超声心动图Simpson方法测量左心室舒张末内径大小和左心室射血分数，评价桡动脉和股动脉途径应用抽吸导管对心脏功能的影响。

围术期药物治疗：术前口服氯吡格雷累积量至少300 mg，继之75 mg每日一次口服，连续9～12个月；同时服用阿司匹林100～300 mg每日一次3个月，之后改为100 mg每日1次，长期服用；术后常规剂量服用他汀类调脂药物。

2 结果

2.1 桡动脉和股动脉途径冠脉造影结果的对比

冠脉造影结果显示桡动脉组和股动脉组单支病变居多，分别占到42.66% （93/218）和45.36%（44/97），但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；罪犯血管以右冠脉和左前降支为主，桡动脉组和股动脉组两组右冠脉104例（47.71%）对49例（50.51%），左前降支98例（44.95%）对41例（42.26%），但两组比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；罪犯血管TIMI 0～1级血流者桡动脉组92.66%（80.73～11.93）和股动脉组92.78%（81.44～11.34），两组比较差异无统计学意义（P均 ＞0.05）。（表 2）

表2 桡动脉组和股动脉组冠脉造影结果对比[例（%）]

2.2 桡动脉和股动脉途径对血栓抽吸及介入结果影响的对比

桡动脉组血栓抽吸导管抽吸血栓成功率略低于股动脉组，分别为95.4% （208/218）和97.9% （95/97），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；球囊预扩张率桡动脉组略高于股动脉组，分别为55.50% （121/218)和50.59%（49/97），但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。桡动脉组支架置入成功率、TIMI 3级血流和Blush 3级血流分别为96.79%（211/218）、95.87%（209/218）和48.16% （105/218），分别低于股动脉组的97.94%（95/97）、96.91%（94/97）和50.52% (49/97），但差异均无统计学意义。术后24小时肌酸激酶（CK）峰值、不同品牌抽吸导管的数量两组比较差异亦无统计学意义（P均＞0.05）。（表3）

表3 桡动脉组和股动脉组的血栓抽吸及介入术后结果的对比[例（%）]

2.3 桡动脉和股动脉途径血栓抽吸后心脏功能结果的对比

术后1～2周常规超声心动图检查，结果发现桡动脉组和股动脉组的左心室舒张末内径分别为（53.70±4.35）mm和（52.91±4.82）mm，两组比较差异无统计学意义（P=0.61）；左心室射血分数分别为0.48±0.15和0.51±0.12，两组比较差异亦无统计学意义（P=0.56）。

3 讨论

直接PCI可以降低急性心肌梗死的死亡率，是目前治疗心肌梗死的最好方法。最近研究表明在急诊PCI术中使用血栓抽吸装置，可以抽出血栓和动脉粥样物质，减少冠脉远端血栓的栓塞，提高冠脉灌注和心肌灌注，减少无再流的发生率，从而降低患者30天的死亡率[3-14]。这些研究均是通过股动脉途径完成的介入治疗，目前，桡动脉途径已成为冠脉介入治疗的常规入路，与股动脉入路相比在择期或急诊PCI术具有同样的可行性和近、远期效果，并且桡动脉途径具有缩短住院时间，降低穿刺血管局部出血并发症和需要输血率[17]。在急性心肌梗死经桡动脉行急诊PCI与股动脉途径相比还可以降低远期的死亡率[18]。但是，因桡动脉内径细小最适合使用6F的引导导管进行PCI术，在急性心肌梗死急诊PCI术中，经桡动脉途径（6F的引导导管）使用血栓抽吸导管的可行性及其疗效是否能和股动脉途径达到同样的效果报道极少，本研究对比了经桡动脉和股动脉途径使用血栓抽吸导管的成功率和近期临床效果。

桡动脉途径急诊PCI使用血栓抽吸导管的可行性：本研究结果发现，在急性心肌梗死急诊PCI术中，血栓抽吸导管抽吸血栓的成功率在桡动脉途径和股动脉途径两组相似，均在95%以上，高于文献报道的桡动脉组 75% 和股动脉组 74.8% ,P=0.97[19]，本研究成功率高，可能与本研究患者冠脉钙化病变病例少和本中心PCI常规使用桡动脉途径技术熟练有关。说明桡动脉途径能够满足急诊PCI时使用血栓抽吸导管进行血栓抽吸，并且和股动脉途径具有相似的成功率。这样对急性心肌梗死患者使用桡动脉途径进行血栓抽吸和PCI术是可行的，与股动脉途径相比缩短了患者的卧床时间，避免静脉血栓形成，减少穿刺血管部位的出血并发症。

桡动脉途径急诊PCI术使用血栓抽吸导管的近期效果：本研究发现，急诊PCI血栓抽吸后桡动脉组和股动脉组梗死相关病变需要球囊预扩张比率相似，置入支架后冠脉TIMI 3级血流两组相似，均在95%以上；梗死区心肌血流灌注Blush 3级血流比率也相似，约50%左右。说明急诊PCI术中使用血栓抽吸导管抽吸血栓的即刻效果桡动脉途径和股动脉途径相似，无显著差异，与文献报道结果相近[20]。超声心动图检查还发现，心肌梗死PCI术后恢复期左心室舒张末内径大小和左心室射血分数桡动脉组和股动脉组两组相似，无显著差异，也与文献报道结果一致[20]。这一结果显示桡动脉途径在急诊PCI时使用血栓抽吸导管，既可以达到和股动脉途径恢复冠脉血流和心肌灌注的即刻效果，也可以达到改善心脏功能的同样临床效果，良好的心脏功能可以改善患者的远期预后。

本研究的局限性是非前瞻性、随机对照研究，并且也没有对比两组远期的临床结果，需要进一步研究验证本研究的临床结果。因此，本研究显示急性心肌梗死患者PCI术中使用血栓抽吸导管血栓抽吸，桡动脉途径是可行的，并且具有和股动脉途径同样的成功率和近期临床效果。

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