T2期直肠癌淋巴结转移因素研究

夏 群

直肠癌的主要转移途径为淋巴结转移，同时淋巴结转移也是直肠癌术后复发的最主要原因［1］，局部切除直肠癌具有创伤小、操作简单、肠功能恢复快及术后并发症发生率低等优点，低位直肠癌的患者还可以避免永久性人造肛门的尴尬。然而许多的临床研究结果显示，局部切除直肠癌的复发率过高，患者的远期疗效不是很好，因此对直肠癌是否适合局部切除术，特别是T2期直肠癌患者是否可以行局部切除术的争论很多。目前有关T2期直肠癌合理的治疗的相关研究报道国内外并不是很多［2］。本课题通过分析178例T2期直肠癌患者的淋巴结转移情况，为T2期直肠癌患者的手术方式的选择及术后的判定提供了依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2011年6月－2013年6月收治并行根治术的T2期直肠癌患者178例，排除有多源性大肠癌患者、复发癌患者、本次手术前有放化疗史患者及合并有远处转移的患者。其中男性98例、女性80例，年龄30～82岁，平均年龄为(52.35 ±4.6)岁，其中淋巴结转移42例。其中104例患者肿瘤至肛缘距离＜7 cm，74例肿瘤至肛缘距离＞7 cm。106例肿瘤直径≤5 cm，72例肿瘤直径＞5 cm。术前CEA水平≤5.2 μg/ml者为阴性，而 CEA ＞5.2 μg/ml者为阳性。

1.2 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，采用t检验及χ2检验，应用logistic回归进行多因素分析。

2 结果

2.1 淋巴结转移情况

178例T2期直肠癌患者中有淋巴结转移42例，转移率为23.6%;而浸润至浅肌层者中有淋巴结转移12例，转移率为15.0%;浸润至深肌层者中有淋巴结转移30例，转移率为30.6%;两者淋巴结转移率比较有统计学意义(P＜0.05)。

表1 单因素因素分析/例

2.2 单因素分析结果

由表1可见，患者年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤个数、肿瘤占肠周体积及术前患者CEA水平、肿瘤部位与T2期直肠癌淋巴结转移无关(P＞0.05)，而肿瘤至肛缘距离、肿瘤组织学类型、肿瘤大体类型、肿瘤分化程度及浸润深度与其淋巴结转移有关(P＜0.05)。

2.3 Logistic多因素回归分析结果

根据单因素分析结果将肿瘤至肛缘距离、组织学类型、大体类型、分化程度及浸润深度作为Logistic多因素回归分析，结果显示肿瘤分化程度及肿瘤浸润深度与T2期直肠癌患者淋巴结转移显著相关，见表2。

表2 Logistic多因素回归分析表

3 讨论

直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于食管癌和胃癌，其死亡率约占恶性肿瘤死亡率的第三位［3-4］，淋巴结转移是直肠癌首要的转移途径也是手术后复发5年生存率高低的主要因素，控制及正确判断直肠癌患者的淋巴结是否发生了转移，可以提高患者生存期、改善患者的预后及提高患者饿生存质量［5］，而清扫转移了的淋巴结是提高直肠癌治愈率很有效的方法［6］。目前有关直肠癌局部切除的谈论主要集中在T1期直肠癌。2010年2版美国国立综合癌症网络(NCCN)指南上并没有关于T2期直肠癌进行局部切除的内容，究其原因可能是由于复发率较高而预后又较差之故，但是这一观点还缺乏证据。理论上来说局限于肠壁的肿瘤可以通过局部切除来治愈，而问题的关键是如何挑选出这类病例。有研究表明T2期直肠癌患者的淋巴结转移率仅有20%左右［7］，而且大部分直肠癌仍然仅局限于肠壁，却没有T2期直肠癌进行局部切除推荐标准，可能这正是目前T2期直肠癌治疗效果不佳的原因。大多数直肠癌患者目前采用的是经肛门局部切除的方法，但因暴露不彻底、手术操作很困难，因此不能彻底切除，特别是T2期的直肠癌患者。由于内经技术的发展可以使患处充分暴露，这就可以使肿瘤彻底切除和降低切缘的阳性率，术后局部复发的风险大大地减少了，而这要首先有明确T2期直肠癌局部切除可行性的条件为前提。局部切除并不能清除转移了的淋巴结，因此局部切除只适合局限在肠壁的肿瘤，但目前还没有可以判断术前淋巴结是否存在转移的方法。

淋巴结是否有转移与治疗及预后关系都很密切，也是肿瘤分期及制定治疗方案的主要参考依据［8］。本研究结果显示所选的178例T2期直肠癌患者发现有42例患者发生了淋巴结转移，即淋巴结转移率为23.6%，这与Fang等［9］关于 T2期直肠癌淋巴结转移率的报道相符合。盲目地进行局部肿瘤切除术是很不科学的，但把仅局限在肠壁的肿瘤患者按传统扩大化的手术方式也是不科学的，如何选择出没有淋巴结转移的患者，使其免受巨大手术带来的创伤和使用人工肛门的尴尬是我们研究的目的。本研究的结果显示肿瘤至肛缘距离≤7 cm的患者有104例，而其中有淋巴结转移的有30例，肿瘤至肛缘距离≤7 cm的患者淋巴结转移率为28.8%明显高于肿瘤至肛缘距离＞7 cm的患者的淋巴结转移率16.2%。肿瘤的组织类型黏液腺癌+印戒细胞癌共15例，其中就有8例患者发生了淋巴结转移，其淋巴结转移率为53.3%明显高于腺癌型直肠癌患者的淋巴结转移率20.9%。肿瘤的大体类型溃疡型与浸润型患者73例，其中有21例患着发生了转移，溃疡型与浸润型患者淋巴结转移率为28.8%明显高于隆起型患者的淋巴结转移率20.0%。肿瘤分化程度高分化患者有41例，其中有5例患者发生了淋巴结转移，其淋巴结转移率为12.2%明显低于中分化患者淋巴结转移率(24.6%)及低分化患者的淋巴结转移率(54.5%)。肿瘤浸润的深度深肌层的患者有97例，其中有26例发生了淋巴结转移，深肌层的患者淋巴结转移率为26.8%明显高于浅肌层患者的淋巴结的转移率19.8%。即单因素分析结果显示肿瘤至肛缘距离、肿瘤组织类型、肿瘤大体类型、肿瘤分化程度及肿瘤浸润的深度是影响淋巴结转移的危险因素，而T2期直肠癌患者年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤个数、肿瘤占肠周体积及术前患者CEA水平、肿瘤位置与淋巴结转移无关，这与许多这方面的报道结果是一致的［10-11］，进一步多因素分析的结果显示肿瘤的分化程及肿瘤浸润的深度是T2期直肠癌患者发生淋巴结转移的重要危险因素。这与众多研究［12］结果相同，肿瘤浸润深度越深及肿瘤分化程度越低直肠癌患者淋巴结转移率也就越高的原因，可能是因为肠壁肌层具有屏障作用，可减少还没有穿透肌层肿瘤淋巴结转移的机会;肠壁固有层内淋巴丛是直肠淋巴液开始的地方，而在肌层和浆膜下开始交通，因此如果肿瘤仅在黏膜层发生淋巴结转移的几率很小。

综上所述，在本研究中T2期直肠癌患者淋巴结转移与肿瘤分化程度及浸润深度有很重要的关系，T2期直肠癌患者淋巴结转移与其临床病理特征相关性的研究能够使病情诊断更准确、制定的治疗方案也就会更精确，手术后复发率会也就会随之大大的降低。

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