宫颈高度上皮内瘤变LEEP术后高危型HPV转归的分析

陆萍焦桢隋霜王琳

宫颈高度上皮内瘤变(high-grade cervical intraepithelial neoplasias，CINⅡ、CINⅢ)作为宫颈浸润癌的癌前病变，与高危型人乳头瘤病毒感染(high risk human papillomavrius，HR-HPV)密切相关，99%的患者可检测到高危型HPV［1］。高频电刀环切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是诊断和治疗宫颈高度上皮内瘤变的重要方法，然而LEEP术后仍有一定的CIN残留或复发率。本研究分析了2010年－2011年在新疆维吾尔自治区人民医院妇科收治的108例CINⅡ、CINⅢ患者LEEP术后随诊情况，探讨LEEP术后HPV转归情况和相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010年5月至2011年5月期间我院收治138例经宫颈活检诊断为CINⅡ或CINⅢ级患者，高危HPV检测均为阳性，RUL值均＞1，行LEEP治疗，其中133例术后病理确诊为CINⅡ或CINⅢ级，12例术后行全子宫切除术，其中随访2年患者有108例，以此为分析对象，平均年龄(38.16 ±7.05)岁，年龄22～59 岁。

1.2 观察内容

记录所有患者的个人信息(姓名、年龄、是否绝经等)、术前HPV检测结果、LEEP术病检结果及切缘状态。锥切术后定期复查宫颈液基细胞学(TCT)、高危型HPV、支原体、沙眼衣原体、白带常规。HPV、TCT均异常者行阴道镜检查。

1.3 高频电刀环切

于患者月经干净3～7天行手术。电子阴道镜下行醋酸白实验及Lugols碘试验确定宫颈环切范围，于宫颈3、6、9、12点用2%利多卡因行局部麻醉，自距离病灶边缘外3～5 mm进刀和出刀，再以小环形刀深切宫颈管，总电切深度为1.5～2.5 cm，再以电凝球电凝创面和止血，电凝功率为35～45 W。切除的宫颈组织12点做标记，10%福尔马林液浸泡，送病理科检查，进行连续12点的病理切片，记录每点的病变级别、切缘有无病变。术后1个月复查创面愈合情况，之后随访。如出血多，给予阴道填塞纱布压迫止血。

1.4 随访

术后每3个月复查1次，检测宫颈液基细胞学(TCT)、高危型HPV、支原体、沙眼衣原体、白带常规，连续两次结果正常每半年复查1次，如结果仍正常1年复查1次。TCT、HPV均异常者行阴道镜检查。

1.5 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行处理。采用Logistic回归分析进行多因素分析。

2 结果

2.1 重度CIN患者的一般情况(表1)

108例C1NⅡ～Ⅲ级患者获得随访，年龄25～79岁，平均年龄(36.3 ±10.1)岁。

2.2 LEEP治疗术后高危型HPV结果

108例术后高危型HPV转阴率为89.8%，手术病检提示切缘无病变者HPV转阴率术后3、6、9、12、18个月和2 年分别为 74.1%、81.5%、87.0%、89.8%、95.4%和97.2%，转阴平均时间为5.36天。术后12个月HPV持续阳性者11例，其中3例阴道镜活检提示为CINⅡ级。

2.3 多种因素分析

多因素分析结果显示，绝经者较未绝经者HPV感染不易清除，持续感染的风险增加4.83倍;切缘阳性者较切缘阴性者HPV感染不易清除，持续感染的风险增加 3.42倍;术前 HPV负荷多因素分析术前＜500 RLU/PC与≥500 RLU/PC相比，术后并不增加HPV持续感染的风险;支原体阳性者较阴性者HPV感染不易清除，持续感染的风险增加2.57倍。衣原体阳性者较阴性者HPV感染不易清除，持续感染的风险增加3.12倍，见表2。

表1 重度CIN患者的一般情况

表2 Logistic回归分析

3 讨论

高危HPV持续感染和宫颈高度鳞状上皮内瘤变及宫颈癌密切相关，其相对危险度达250［2］，目前对HPV的感染尚无确切治疗方法［3］。但子宫颈癌的发生是一个漫长的过程，约需9～25年［4］，这就为筛查和宫颈病变和阻断宫颈病变的发展提供了足够的时间。大量研究证明［4］，术后高危HPV检测可以作为预测宫颈上皮内瘤变和宫颈癌术后复发的重要手段。本研究说明了LEEP治疗是非常有效的。HPV术后持续阳性的患者行阴道镜检查，其中3例为宫颈上皮内瘤变患者，占2.8%，说明HPV可以作为术后判断宫颈病变转归的重要依据。

LEEP术后HPV转归的影响因素分析，LEEP术后HPV阴转率及阴转时间与手术宫颈切缘病变残留、衣原体感染、是否累及腺体、是否绝经相关。阴转率、平均阴转时间和支原体感染、阴道炎、术前HPV值的高低不相关。Lu等［5］对接受了LEEP术治疗的449例CINⅢ患者进行了随访和研究，认为内切缘是病变残留/复发的危险因素，本研究结果与其一致，随着LEEP术对局部病灶的切除，HPV也随之消除［6］。部分残留病变所感染的病毒可以依靠患者自身抵抗力而清除，但是如果病变残留，而患者自身抵抗力不足，术后HPV便会持续阳性，病变仍然有可能继续发展［7］。

大量研究认为高危HPV感染是病变的首要危险因素，但高危HPV病毒载量的高低和病变程度的相关性仍然存在争议，这可能是因为影响HPV载量的因素太多，胡小青等［8］研究发现术前ECC病理级别与术后病理级别、切缘情况具有良好的一致性，但术前ECC病理结果不能作为预后的预测指标。本研究并没有发现术前HPV载量的高低和术后HPV转归的相关性，可能是由于本研究中不同病变程度的病变环切手法和范围不同。沙眼衣原体、衣原体通过降低机体的免疫能力，从而增加HPV持续感染机会，也降低了机体术后继续清除HPV的能力［9-11］。该研究中，衣原体感染者虽然术后HPV阳性率与总体无差异，但平均阴转时间有统计学意义，说明衣原体感染是影响术后HPV转归的因素之一。

对绝经患者HPV转归发现［12］由于缺乏雌激素，阴道黏膜萎缩，局部抵抗力差，也是影响术后HPV转阴时间的一项因素，与本研究结果一致。该研究未分析术后HPV的转归和宫颈上皮内瘤变级别的关系，是因为CINⅢ患者LEEP术后残留病灶者大多选择了全子宫切除术，无法和CINⅡ患者做出有效对比。

综上所述，LEEP是治疗宫颈高度鳞状上皮内瘤变的重要而有效的手段，术后HPV阴转率高。术后HPV的转归和LEEP术时切缘状态、衣原体感染、是否绝经相关，这些可以作为继续干预宫颈病变术后转归的参考因素。

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