西医治疗心衰为何主用四种药

张林

在美国心脏学院和美国心脏协会联合推出的2009年版《成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》里，推荐了四种心衰的基本治疗药物，它们分别是利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和强心药，这四种药物每天都被全世界无数心衰患者服用。

为什么西医治疗心衰主要使用这四种药物呢？这要从人们对心衰发病机制认识的进展说起。一个世纪以来，人们对心衰的认识大致经历了心肾学说、血流动力学学说、神经激素学说到现代的心室重构学说四个阶段。每一种新学说的提出，都为心衰的药物治疗提出更高的要求，也促使着人们不断寻求疗效更好、更全面的心衰治疗药物。

◆ 心肾学说

—强心和利尿

心肾学说形成于上世纪40～60年代，可以说是人们对心力衰竭发病机理的最早的认识。由于观察到心衰患者的两大典型症状：乏力和水肿，医生们认为这一方面表明心脏收缩功能减弱，博出量降低，不能满足机体需求；另一方面表明肾脏的排尿功能也受到了影响，这就需要同时进行强心和利尿治疗。心肾学说的建立，使以洋地黄为代表的强心药和以双氢克尿噻为主的利尿剂，广泛运用于心衰的临床治疗。

◆ 血流动力学说

—扩张血管

上世纪60～80年代，人们逐渐认识到单纯运用强心药和利尿剂治疗心衰的效果并不令人满意，尽管水肿消失了，但呼吸困难和四肢乏力等症状没有得到太多改善。于是医生们开始研究血液流动对心衰的影响，认为心衰是心脏收缩功能减弱和外周血管过度收缩的共同后果，并以此确立了心衰的血流动力学说。在血流动力学说的指导下，扩血管药物被正式列入心衰患者的用药处方中。

◆ 神经激素学说

—调节神经激素

随着科学技术的发展，上世纪80～90年代的医学界认识到了心衰患者体内神经激素的异常变化，神经激素学说由此异军突起。这一学说认为，心衰是神经激素功能紊乱的后果，传统治疗药物只能改善乏力、水肿等症状，却无法扭转紊乱的神经激素，无益于降低心衰患者的死亡风险。在该学说的指导下，可调节神经激素的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）广泛用于临床。

◆ 心室重构学说

—抑制心室重构

1990年代中期以后，随着免疫组化及分子生物技术的运用，医学界对心衰的认识深入到前所未有的领域，证实了心衰发生发展的基本机制是心室重构，即心肌重量、心室容量的增加和心室形状的改变，抑制心室重构对发展和改善心脏功能都具有重要的价值。心室重构学说的确立，证实了具抑制心室重构作用的药物（如β受体阻滞剂）对心衰患者及心衰高风险人群的益处。

临床常见的四种

心衰治疗药物

◇ 强心药

临床常用的比如地高辛，属于洋地黄类药物，这种药物可以增强心脏舒张收缩力量，用于治疗心衰已有200余年的历史，可以明显增加心排血量，提高运动耐量，改善各种心衰症状，但非常容易引起中毒，出现心律失常、恶心、呕吐等，近年来提倡小剂量使用。强心药的应用一定严格遵照医嘱。

◇ 利尿剂

利尿剂是慢性心衰治疗中最常用的药物，常用的利尿剂有速尿、螺内酯、双氢克尿噻等，它可以减轻心脏的负担，缓解瘀血症状，减轻水肿。但利尿剂很容易导致人体电解质紊乱，引起严重心律失常和心脏骤停等。

◇ ACEI（或ARB）

ACEI也就是血管紧张素转换酶抑制剂，临床常用的有卡托普利、苯那普利等。在早先慢性心衰治疗中，人们认为ACEI只会扩张血管，改善心衰患者的血液循环状况，减轻瘀血症状，但最新研究发现，它对神经内分泌系统过度激活也有改善作用，副作用是引起低血压、干咳等。ARB是血管紧张素II受体拮抗剂，临床常用的有氯沙坦、缬沙坦等，对心衰患者也可以产生扩张血管、利尿等治疗作用，但整体效果并不优于ACEI，目前多用于那些对ACEI不耐受的心衰患者。

◇ β受体阻滞剂

β受体阻滞剂临床常用的有美托洛尔、索他洛尔等，许多研究证明β受体阻滞剂能够对抗神经内分泌系统过度激活，改善心室重构，近年来成为心衰的主要治疗药物，但在使用时要注意它的心律失常副作用，支气管哮喘者禁用或慎用。