利尿剂：治疗心力衰竭不可或缺的药物

王敏

利尿剂在心力衰竭治疗中扮演重要角色，能迅速缓解心力衰竭的症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，并能有效控制液体潴留。因而不仅应尽早使用，而且在水钠潴留消失后也要以最小有效剂量长期维持。

临床常用的三类利尿剂

袢利尿剂具有较强的促尿钠排泄和游离水的作用，利尿作用较强，常用于急性心衰和慢性顽固性心衰的治疗，尤其是钠水潴留明显和伴有肾功能受损的患者。依据利尿强度依次排列为布美他尼、托拉塞米、呋塞米。

噻嗪类利尿剂利尿作用较弱，适用于轻度水潴留的慢性心衰、高血压和肾功能正常的患者；当剂量达到100毫克/日，即使再增加剂量，疗效也不再增强。另外，噻嗪类利尿剂还能通过造成胰岛素抵抗而诱发或加重糖尿病。噻嗪类利尿剂与袢利尿剂都可能引起低钾血症为主的电解质紊乱。

醛固酮拮抗剂是具有保钾作用的弱利尿剂，代表药物螺内酯。但近几年随着循证医学研究的深入，发现螺内酯还可有效降低心力衰竭患者的室性心律失常发生率，虽然起效慢，但是效用持久，可以显著降低恶化性心力衰竭的住院率。适用于三四级心衰和心肌梗死后左室功能不全者，用量一般在10 - 20毫克/日。临床应用后要警惕高血钾，特别是在和血管紧张素转换酶抑制剂合用时，要随时检测血钾和肾功能，防止致命性高钾血症。

利尿剂起始及维持剂量

利尿剂的起始剂量和维持剂量都应从小剂量开始，然后循序渐进增加剂量，直至尿量增加，患者体重每天减轻0.5 -1.0公斤。最终目的是控制体液潴留，一旦病情得到有效控制，患者应以最小有效剂量继续服用。可以一日或隔日1次，甚至每周1-2次，1次半片。在维持期间仍应根据体液潴留情况随时调整剂量，同时患者应适当限制钠盐的摄入，尤其是中重度慢性心衰者。 合理调整剂量是利尿剂治疗心力衰竭的基本原则。利尿剂用量不足会造成液体潴留，降低血管紧张素转换酶抑制剂的疗效，增加β受体阻滞剂治疗的危险；反之，剂量过大引起血容量减少，增加血管紧张素转换酶抑制剂和血管扩张剂的低血压反应，甚至出现肾功能不全。如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是用药过量，应减少用量；如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，应继续利尿。治疗中每日测量体重，如3天内体重突然增加2公斤以上，应考虑患者已有水钠潴留（显性或隐性水肿），需加大利尿剂剂量。

利尿剂的不良反应

长期使用利尿剂对人体会造成多种潜在的不良反应。因此临床用此类药物时，医生和患者都应给予足够重视。

1.电解质紊乱：袢利尿剂与噻嗪类利尿剂会引起低钾、低钠、低氯、低钙、低镁血症，尤其在大剂量、长疗程的情况下容易发生，以低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症引起心律失常。

2.体位性低血压或血压下降：利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物等情况下。心力衰竭患者应用利尿剂时加ACEI，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量開始，必要时停用利尿剂1-2天后加用ACEI。

3.血尿酸升高、痛风：是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者中比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。

4.高糖血症：也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之。对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。

5.脂质代谢紊乱：表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。

6.氮质血症：常见于药物引起循环血容量不足的情况，如大剂量使用利尿剂或与其他扩血管药物合用时。治疗方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容。

常见利尿剂抵抗症凇

使用利尿剂后充血水肿症状的持续存在，即所谓的利尿剂抵抗。心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应。可能原因有肾脏利钠反应的制动现象或者利尿后钠潴留或“反跳”。但更常见的原因是心肾综合征（CRS），这是一种伴有心肾功能异常的渐进性、严重的病理生理状态，并加重单个器官衰竭，通常认为是慢性心衰的终末期表现。

出现利尿剂抵抗时，可静脉给予利尿药或两种及两种以上利尿剂联合应用。