伴严重髋臼骨缺损的26例全髋关节置换术探讨

★姜伟举高丽丽(.江西省萍矿总医院 萍乡 347000；.江西省医药学校 南昌 330000)

近年来，随着医学水平不断进步，全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）已成为治疗髋关节疾病的主要手段。随着手术量的增多，手术存在的问题也日渐增多。其中，髋臼侧骨缺损的处理是该手术的重点与难点。本研究通过对我院2010年3月-2012年12月治疗的26例严重髋臼骨缺损患者的临床资料进行回顾性分析，探讨伴严重髋臼骨缺损的全髋关节置换术的治疗效果，以期可以为临床工作提供一定参考。

1 临床资料

2010年3月-2012年12月间，我院共收入髋臼侧骨缺损的患者26例共26髋。其中，先天性髋关节脱位伴髋臼发育不良12例，全髋关节置换术后髋臼侧假体松动8例，陈旧性髋臼骨折4例，陈旧性股骨颈骨折2例。所有患者中，男17例，女9例；平均年龄57岁；术后随访3-24个月，平均13.7个月。术前根据患者X线片对髋臼缺损程度进行评估，采用Paprosky分型，PaproskyⅡB型14例，PaproskyⅡC型9例，PaproskyⅢA型3例。

2 治疗方法

2.1 术前处理

所有患者入院后均进行常规检查，评估手术风险。对病人进行髋关节Harris评分，并拍摄髋关节正侧位X线片、髋关节CT，部分患者拍摄三维重建CT以了解髋臼骨缺损情况，进行Paprosky分型，根据骨缺损程度确定治疗方案。

2.2 手术方法

所有患者均采用标准后外侧切口，采用静脉吸入复合方式进行麻醉。切开皮肤、筋膜及相关肌肉后显露髋关节，手法脱出股骨头，显露髋臼，观察髋臼骨缺损情况。根据骨缺损情况不同采用结构性植骨、颗粒打压植骨和联合植骨方式进行治疗。结构性植骨组，取患者髂骨或自体股骨头作为供体，利用摆锯、骨刀等工具打磨骨块，使之良好填充骨缺损，将修整后的骨块放置于相应骨缺损部位，用2-3枚螺钉固定，应用髋臼锉处理骨床，满意后，直接安放生物型臼杯，完成髋臼侧置换。颗粒性植骨组，将自体股骨头或自体髂骨修整成4×4×4mm颗粒状或直接应用同种异体骨条填充于髋臼缺损处，应用专用器械打压，使移植骨与宿主骨获得良好接触，余操作同结构性植骨。联合植骨组，将自体股骨头或髂骨修剪成相应形状，以螺钉固定于髋臼缺损处，周围植以颗粒骨。缺损严重者，辅以金属肽网重建髋臼，维持髋臼稳定性，余操作同结构性植骨。应用模具截除股骨，髓腔锉扩髓，安放假体试模，测试患肢长度及活动度，选择满意的假体型号。庆大霉素生理盐水冲洗髓腔，安放假体，位置满意后假体复位、庆大霉素生理盐水冲洗切口，逐层缝合切口，术毕。

2.3 术后处理

术后常规监护，严密监测病人生命体征。常规应用抗生素预防感染，禁止患肢负重。卧床期间嘱患者进行肌力练习。患者平均住院时间为7天左右，出院后继续进行功能锻炼，术后8周、3个月、1年后复查X线片。

3 数据处理

应用SPSS13.0软件对患者数据进行处理，对患者一般情况、术前术后Harris评分、骨溶解程度进行评价。计量资料采用独立样本t检验，计数资料以率表示，组间比较采用X2检验，检验水准=0.05。

4 结果

26例患者共26髋，其中，行结构性植骨14例，颗粒性植骨8例，联合植骨4例，平均随访13.5个月。所有患者髋关节Harris评分从术前平均36.4分（15.3分-55.7分）提高到术后8周平均74.2分（63.7分-81.4分），术后1年提高到平均83.6分，优良率83.4%。以术后8周为时间点，评价患者髋臼侧移植骨骨愈合情况，结果26例26髋，5例患者出现髋臼侧透亮带，提示骨吸收，2例患者出现骨未愈合，行翻修术。其余患者假体位置良好，未见髋臼侧透亮带，假体无松动，总痊愈率80.8%。各组患者术前术后Harris评分组间对比，数据有统计学差异（P＜0.05）（见表1），组间对比无统计学差异（P＞0.05）（见表1），各组间骨溶解、骨吸收情况对比组间无统计学差异（P＞0.05）（见表2）。

表1 各组患者术前术后髋关节Harris评分比较

表2 各组患者术后8周骨溶解情况比较

5 讨论

全髋关节置换术在当前临床工作中是常见的有效的治疗髋关节疾病的手术方法，然而，髋臼侧严重骨缺损情况下，因假体缺乏足够的宿主骨支撑，因此无法完成正常的髋关节置换，如何重建髋臼、形成足够的骨支撑，是临床医生关注的问题[1]。对于髋臼侧骨缺损，目前临床上较为通用的治疗手段是骨移植。关于骨移植，临床上常见的有结构性植骨、颗粒性植骨和联合植骨三种方式，在特殊情况下，还可能会应用到金属钛网、髋臼翻修环、超大直径假体等特殊材料[2]。对于骨移植，因治疗手段的不同，远期疗效也各不统一。传统意义来讲，对于髋臼大面积骨缺损，多数学者认为应用结构性骨移植较为合理，结构性植骨可以为假体提供满意机械支撑，使假体获得可靠的初始稳定，恢复髋臼骨量，为再翻修提供条件[3]。但是，结构性植骨由于移植骨与宿主骨融合所需时间长，移植骨块容易在再血管化期发生骨吸收、塌陷，进而导致假体失败[4]。因此，近年来，有学者倾向于利用颗粒性植骨完成髋臼重建。颗粒性植骨有点在于有利于血管长入，能够更好地是移植骨与宿主骨相融合，达到短期内重建髋臼、为假体提供有力支撑的目的[5]。但是，由于颗粒骨多为细小骨块，因此，在骨生长过程中，也可能出现骨吸收、骨溶解的情况，造成假体失败。本研究针对不同的髋臼骨缺损情况，分别对患者应用结构性骨移植、颗粒性骨移植和联合性植骨方法，从短期随访结果看，三种方法在术后疗效上没有差异，都可以很好的达到重建髋臼的目的。而在术后骨溶解、骨吸收方面，三种方法也没有差异，但是，结构性植骨在发生率方面，较之其他两种方法而言相对较高，这与文献报道结果相似。因此，我们认为，在条件允许情况下，应用颗粒性植骨和颗粒植骨联合结构性植骨治疗方法，可以得到更满意的术后疗效。综上，髋臼侧严重骨缺损需要应用何种骨移植方法进行治疗要根据患者实际情况、骨缺损程度决定，并在适当情况下应用钛网等辅助器械进行治疗，才能取得满意的临床疗效。

[1]徐栋梁，李佛保，朱琦，等.人工全髋关节置换术中自体骨重建髋臼骨缺损的临床研究[J].中华关节外科杂志，2012，6（1）：39-43.

[2]彭中财，刘文和，肖勋刚，等.人工全髋关节置换术中非感染性髋臼骨缺损的治疗策略[J].实用骨科杂志，2013，19（3）：209-211.

[3]Mitsunari Kim，Toru Kadowaki.High Long-term Survival of Bulk Femoral Head Autograft for Acetabular Reconstruction in Cementless THA for Developmental Hip Dysplasia[J].Clin Orthop Relat Res，2010，46（8）：1 611-1 620.

[4]X Flecher，W Paprosky，J C Grillo，et al.Do tantalum components provide adequate primary fixation in all acetabular revisions[J].Orthopaedics and Traumatology：Surgery and Research，2010，9（6）：235-241.

[5]李亮亮，王黎明，唐成.非骨水泥型髋臼假体在伴髋臼骨缺损的人工全髋关节置换术中的应用[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（5）：1 347-1 348.