临床药师干预清洁手术围术期预防性应用抗菌药物的效果分析

张建华，王 瑞，王清理，裴 媛，贾明璐，吴 琪，李森森(漯河医学高等专科学校第一附属医院，漯河市中心医院，河南 漯河 462000)

临床药学(clinical pharmacy，CP)是以合理用药为核心内容的综合性学科，目的是确保患者用药的安全、有效、经济，提高药物治疗水平。目前抗菌药物的应用日益广泛，细菌耐药性问题日趋严重，已成为21世纪全球关注的健康问题［1］。为提高围术期抗菌药物合理应用水平、降低患者医疗费用，按照卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［2］等要求，对某三级甲等医院清洁手术(Ⅰ类切口)围术期预防性应用抗菌药物进行干预管理，并对干预效果进行评价，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对普通外科清洁手术病例进行汇总。干预前(2009年1—12月)共548例，包括乳腺手术201例、腹股疝手术38例、甲状腺手术85例、脊柱手术65例、下肢静脉结扎术55例、精索静脉结扎术58例、内固定取出术46例;男性128例，女性420例;年龄1～88岁，其中≥70岁者36例，≤3岁者8例;其中糖尿病患者6例。干预后(2010年6月—2011年5月)共420例，包括乳腺手术270例、腹股疝手术66例、甲状腺手术84例;男性78例，女性342例;年龄1～87岁，其中≥70岁者25例，≤3岁者4例;糖尿病患者3例。干预前后患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 干预方法

医院成立由药事管理和治疗学委员会成员和临床药师参与的抗菌药物临床应用监督管理部门，制定干预实施方案，组织有关科室医生参加学习讨论并实施。由临床药师对运行病历每周二、五定时跟踪，实施干预，发现问题及时与临床医师沟通，督促医师加以改正［3］。按照预防性用药时间(术前、术中、术后)、持续时间、给药方式、用药品种、联合用药、手术部位是否感染等干预前后结果，逐项进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前548例清洁手术患者，手术时间均＜3 h;全部使用了抗菌药物，抗菌药物预防性使用率达100%;其中单用1种抗菌药物者503例，占91.8%，二联用药者42例，占7.7%;更换抗菌药物者3例，占0.5%;术中无追加使用抗菌药物记录，给药方式全部为静脉滴注;未发现有手术部位感染病例。干预后420例患者，手术时间有6例超过3 h;有198例未使用抗菌药物，占47.1%，抗菌药物预防性使用率为52.8%;其中单用1种抗菌药物者216例，占使用抗菌药物总病例数的97.3%;二联用药者6例，占使用抗菌药物总病例数的2.7%;术中有6例追加使用抗菌药物记录;给药方式全部为静脉滴注;1例发生手术部位感染。

2.1 干预前后预防性用药时间与持续时间比较

干预前548例患者术后预防性使用抗菌药物时间为1～17 d，其中用药时间≤3 d者140例(占25.5%)，≥4 d者408例(占74.5%)，平均用药时间为5.21 d;干预后420例患者术后预防性使用抗菌药物时间为1～8 d，其中用药时间≤3 d者342例(占81.4%)，≥4 d者78例(占18.6%)，平均用药时间为1.44 d(含未使用抗菌药物病例)，见表1。

表1 干预前后预防性用药时间与持续时间比较Tab 1 Starting time and duration of using prophylactic antibiotics before and after intervention

2.2 干预前后抗菌药物使用种类比较

干预前抗菌药物预防性使用率达100%，使用的抗菌药物种类有7大类22种，居前5位的药品分别为克林霉素、头孢孟多酯、青霉素钠、头孢哌酮/舒巴坦、头孢地秦，联合用药共42例，主要是克林霉素与青霉素类、头孢菌素类药联用;干预后抗菌药物预防性使用率为52.9%，使用的抗菌药物种类有5大类17种，居前5位的药品分别是头孢孟多酯、青霉素钠、头孢西丁钠、克林霉素、头孢唑林、阿莫西林/克拉维酸钾(后3种药并列居第4位)，联合用药共6例，见表2(—:未用)。

3 讨论

3.1 干预前后抗菌药物预防性使用率比较

干预前该院抗菌药物预防性使用率为100%，干预后明显下降，为52.9%。干预后，该院抗菌药物的合理使用率有了明显提高，干预工作同期的全国抗菌药物监测网的医院资料显示，全国相应的合理用药水平也在提高，这与本阶段卫生部出台的相应政策有关，同时也充分说明了临床药师在参与临床合理用药方面所发挥的重要作用。

3.2 干预前后使用抗菌药物品种比较

干预前选择最多的是克林霉素，共209例，占40.8%;干预后使用克林霉素15例，占3.6%，其余品种以青霉素、头孢孟多酯为主。干预前选择克林霉素明显不合理，预防手术切口感染应选择杀菌药，选择抗菌谱广且有较高的组织渗透能力、较好的价格与效益比、安全、不良反应少的药物，应以第1代头孢菌素为主，克林霉素是抑菌药，不宜作为预防性用药的首选，只在患者对β-内酰胺类药过敏时选用［2］。干预后克林霉素的使用虽然下降，但选择第1代头孢菌素的只有15例，仅占3.8%，大部分选择了第2、3代头孢菌素，仍存在明显不合理的现象。

表2 干预前后使用抗菌药物种类构成(例)Tab 2 Types of antibiotics used before and after intervention(cases)

3.3 干预前后联合用药情况比较

干预前联合用药共42例，主要是克林霉素与青霉素类、头孢菌素类药联合使用。克林霉素主要对敏感的革兰阳性菌和厌氧菌有良好的抗菌作用，随着抗革兰阳性菌药的增多以及细菌对克林霉素的耐药性日益严重，克林霉素与同样主要作用于敏感的革兰阳性菌的青霉素类联合使用，抗菌谱重复，明显不合理;另外其与具有较强抗厌氧菌作用的头孢西丁等β-内酰胺类药联合使用，同样存在不合理及滥用问题。而且，克林霉素具有神经肌肉接头阻滞作用，手术时均应用镇静药、麻醉药与肌松药，因此，除因对β-内酰胺类过敏的患者外，一般不宜使用克林霉素，以避免发生呼吸抑制等不良反应，更不宜与具有相同抗菌谱的抗菌药物联合使用。

3.4 干预前后用药时间比较

卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中对清洁手术围术期预防性应用抗菌药物有明确规定:应在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3 h或失血量大(＞1500 mL)，可在手术中给予第2剂，总的预防用药时间一般不超过24 h，必要时延长至48 h。预防性应用抗菌药物的目标是为手术时间窗内提供血和组织中有效的抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期，保证手术部位的血液和组织液有强大的杀菌活性，把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际。从表1可以看出，干预前有360例(占65.7%)患者在术后才开始预防性应用抗菌药物，有92例(占16.8%)在术前2 h已经开始应用抗菌药物，总计82.5%的病例手术预防性用药时间不合理，只有96例(占17.5%)患者在正确的时间开始应用抗菌药物。临床药师干预后，222例使用抗菌药物的病例中有84例(占38%)在规定的时间用药，加上未预防性用药的198例患者，总计85.1%的病例在规定的合适时间内用药，较干预前有较大进步。

3.5 干预前后用药持续时间及费用比较

干预前术后用药多持续至出院日，最长17 d，平均用药时间为5.21 d，平均抗菌药物费用为622.60元，平均住院费用为11265.50元，平均住院时间为12.16 d;干预后平均用药时间为1.44 d，平均抗菌药物费用为176.19元，平均住院费用为8724.70元，平均住院时间9.96 d，干预前后各项指标比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。随着我国“新医改”政策以及临床路径工作的深入开展，如何节约宝贵的医药资源、切实减轻患者的经济负担成为当前“医改”工作的重中之重。临床药师通过干预围术期预防性应用抗菌药物，不仅大幅度降低了抗菌药物使用率，减少了细菌耐药性，还显著降低了医药费用，缩短了住院时间。

3.6 干预前后给药方法比较

干预前一般是把抗菌药物加入250～500 mL液体里缓慢静脉滴注，干预后改为将抗菌药物加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100 mL中，0.5 h左右滴毕，能够快速达到抗菌药物有效浓度，起到最好的预防感染效果。由于克林霉素静脉滴注给药可能引起静脉炎，所以其静脉滴注时浓度不宜过大，在干预前医师处方浓度普遍过高，干预后克林霉素使用率大大降低且一般均用于患者对β-内酰胺类过敏时，使用方法严格按照说明书执行，降低了药品不良反应发生率［4］。

3.7 干预前后术后感染率比较

干预前有546例患者手术切口愈合为甲级，有2例乳腺手术患者切口感染疑似病例，参照相关原则和指南，并经专家会诊，认定诊断术后感染指征不明确［3］。干预后有419例患者手术切口愈合为甲级，有1例乳腺手术患者出现术后切口感染，经过清创处理、抗感染治疗后很快痊愈，与医院感染办公室统计的近3年术后感染率＜3%比较，没有发生明显变化。

4 结论

手术部位感染是指围术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35%～40%。美国疾病控制与预防中心公布的数据表明，手术部位感染是第2种最常见的医院获得性感染，约2% ～5%接受清洁腹外手术的患者和2%接受腹内手术的患者发生手术部位感染，术前及时应用抗菌药物预防手术切口感染是国内外专家早已提倡的观点，而加强术前应用抗菌药物的管理可降低患者医疗费用［5］。但是，近年来，抗菌药物滥用现象日趋严重，使细菌耐药性增强、不良反应增加。由于当前社会及医疗环境的影响，各级医院普遍存在围术期不合理应用抗菌药物现象，甚至包括原则上无需应用抗菌药物的清洁手术，其抗菌药物使用率亦达到90%以上，甚至达100%，且应用剂量大、时间长、档次高等。这些不合理用药现象，不仅导致二重感染、细菌耐药性增强、增加医院感染的风险、加重患者经济负担，还导致公共卫生资源的极大浪费。

鉴于目前抗菌药物在围术期预防使用中存在广泛滥用的严峻形势，卫生部自2011年起，在全国范围内开展了为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动，明确规定清洁手术抗菌药物预防性使用率不超过30%，并定期开展抗菌药物临床应用监测与评估［6］。该院临床药师通过对临床医师进行宣传教育和提供技术支持，对清洁手术预防性应用抗菌药物进行综合干预，使该院清洁手术抗菌药物预防性使用率由干预前的100%下降至52.9%，有了大幅度改善，减少了细菌耐药性，抗菌药物的合理用药水平有了较大提高，节约了医药资源。但与卫生部清洁手术抗菌药物预防性使用率低于30%的要求仍有一定差距，领导重视、沟通交流、团结协作是临床药师工作顺利开展不可或缺的条件［7］，医院管理者应加强对医务人员抗菌药物知识的培训和管理，充分发挥临床药师的指导和干预作用，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度和工作机制，使抗菌药物的使用和细菌耐药情况定期监测工作常态化，并及时向处方者反馈信息和给予针对性的改进建议，开展循证研究，学习遵守各项指南并较好控制感染的医疗机构的经验，消除处方者因改变抗菌药物的使用而可能造成感染的担心［8］。从而持续提高临床抗菌药物的合理用药水平，保证临床用药安全、有效、经济。

［1］Slama TG，Amin A，Brunton SA，et al.A Clinician's guide to the appropriate and accurate use of antibiotics:the Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy(CARAT)criteria［J］.Am J Med，2005，118(Suppl 7A):1S-6S.

［2］卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［3］张建华，王 瑞，王清理，等.清洁手术围术期预防性应用抗菌药物分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12(8):707-709.

［4］王永玲，王清理，张建华，等.Ⅰ类清洁手术围手术期预防用抗菌药物调查［J］.中国药物应用与监测，2012，9(1):43-45.

［5］孙淑娟，袭 燕.抗菌药物治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:315-317.

［6］卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2011］56号.

［7］史天陆，姜 玲，孙言才，等.临床药师在普外科围手术期预防用抗菌药物中的作用探讨［J］.中国新药杂志，2012，21(7):815-818.

［8］孙 静.系统干预改进抗菌药物合理使用的调查分析［J］.中国药房，2011，22(24):2215-2218.