CT导引下椎间盘内外臭氧消融术联合盘外胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症

袁海军，杜成元，胡广新，李亚宝 (.陕西省靖边县人民医院介入科，陕西 靖边 78500;.陕西中医学院第二附院放射介入科，陕西 咸阳 7000)

介入治疗腰椎间盘突出由于创伤小、并发症少、疗效可靠、术后患者恢复快等优点，深受医患双方的欢迎。常规的椎间盘穿刺方法是在C臂机或X线透视下借助骨性标志物判断穿刺方向，由于C臂机或X线透视很难分辨穿刺路径上的组织器官，尤其是变异结构，使操作过程具有较大盲目性，更不能显示术中间盘及周围相应变化以及胶原酶的准确注射部位，而在CT导引下治疗腰椎间盘突出症可避免以上缺陷。以往单用胶原酶存在用药剂量大，费用昂贵，较大的突出物溶解后有脱落入椎管内的可能。随着近年来臭氧在医学上的广泛应用，对髓核的消融作用得到了肯定。笔者采用小剂量(600U)盘外胶原酶髓核溶解术加臭氧盘内外髓核消溶术治疗腰椎间盘突出，取得满意的疗效。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2009年3月～2010年12月收治腰椎间盘突出患者109例，男67例，女42例，年龄19～67岁，平均48岁，病程15 d～15年，临床症状为腰痛，腿部放射性疼痛，经CT活MRI均提示相应椎间盘突出，均无炎性反应、结核、肿瘤等合并症，无韧带肥厚骨化，侧隐窝及椎管狭窄及椎体滑脱。随机分为三组:臭氧消溶治疗27例，胶原酶髓核溶治疗36例，臭氧消溶加胶原酶髓核溶解治疗46例。

1.2 设备及器械:GE螺旋CT机，医用高浓度臭氧发生器(O3浓度为40～80μg/ml)，18G穿刺针，胶原酶等。

1.3 操作方法:术前30 min静脉推注50%葡萄糖20 ml加地塞米松5 mg，CT扫描机房要清洁干净，空气紫外线消毒30 min。认真阅读CT、MRI片确定病变椎间盘，术中监测心率、血压、心电图及血氧饱和度。

方法一:患者俯卧位，腹部垫枕。常规CT薄层扫描，确定病变椎间盘突出的范围及大小，确定穿刺点，并在皮肤上标记穿刺点。1%利多卡因5 ml作局部穿刺点浸润麻醉。穿刺针斜向内与背部皮肤平面大致呈45°角，并以与椎间隙平行的方向穿刺进入目标椎间盘内，再次CT扫描定位，确定针尖位于椎间盘内。先注入浓度为70 mg/ml的臭氧5 ml，再次CT扫描观察髓核消融情况，可见气体在椎间盘内呈内积状、裂隙状、弥散状或大部分溢出状分布，根据髓核消融情况再追加臭氧的剂量，总剂量可达20 ml［1］。完成盘内注射后将穿刺针尖退出至椎间孔外口，可以边注射臭氧边退针，如果阻力感突然消失，行CT扫描提示针尖正好位于椎间孔处神经根旁，然后再注射60 mg/ml的臭氧15 ml，等待20分钟，调节针头至硬膜外前间隙，后注射稀释胶原酶600 U 3 ml。术毕拔针，针孔贴创可贴。如图1。

图1 单纯盘内外注入臭氧和单纯盘内外注入胶原酶

方法二:患者俯卧位，腹部垫枕。常规CT薄层扫描，于棘突间向患侧旁开0.5～1.0 cm，确定穿刺点，并在皮肤上标记穿刺点。1%利多卡因2～3 ml作局部穿刺点浸润麻醉。穿刺针垂直进针，穿破黄韧带时有突破感，回抽无液体，注入浓度为70 mg/ml的臭氧5 ml，CT扫描可见将硬膜囊推向一侧，然后将穿刺针刺入椎间盘内，CT证实针尖位于椎间盘内，同上方法注入臭氧，胶原酶。术毕拔针，针眼处贴创可贴。如图2。

图2 盘内外臭氧消融术联合盘外胶原酶融解术

术后患侧侧俯卧位6 h，侧卧位6 h，仰卧位6 h，术后当天常规使用抗生素连续3 d，次日静脉滴注甘露醇125 ml连续使用3 d，对部分因椎间盘和椎管压力高而腰腿痛加重者每天甘露醇可增加至125 ml，2次/d，住院3～5 d，出院3个月内避免负重和剧烈运动。

2 结果

2.1 疗效评定标准:根据Macnab标准，显著:症状和体征完全消失，回复正常工作;有效:症状和体征基本消失，偶有腰背痛，但不影响工作;无效:症状同前或改变不明显或加重。

2.2 疗效情况:经过3～15个月的临床随访观察，三组疗效情况见表1;三组进行临床效果对比，证实小剂量胶原酶和臭氧联合应用治疗腰椎间盘突出的临床疗效明显高于单纯使用臭氧或大剂量胶原酶。差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 三组介入治疗腰椎间盘突出临床疗效比较［例(%)］

3 讨论

腰椎间盘突出的介入治疗在临床上得到了广泛的应用，包括:经皮髓核摘除术、激光盘内减压术、等离子射频消融、胶原酶髓核溶解、臭氧消溶术等。利用臭氧治疗椎间盘突出的病例逐渐增多，但由于腰椎间盘突出患者受年龄、突出块大小、部位和个体差异等诸多因素的影响，采用单种方法部分患者效果不够确切。根据笔者对109例患者疗效分析结果表明，胶原酶和臭氧联合应用可明显提高临床疗效。治疗机制在于:

O3的作用机制主要包括以下几个方面［2］:①氧化髓核内的蛋白多糖。O3是一种强氧化剂，常温下其半衰期为20 min;注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩;利用O3的这种特性，来达到使突出的髓核回缩、神经根压迫缓解的目的。②抗炎作用:突出的髓核及纤维环压迫神经根及其周围的静脉，产生神经根周围炎及静脉回流障碍，出现水肿、渗出;此外，纤维环断裂后释放的糖蛋白和B蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，形成无菌性炎性反应，严重时发生粘连，这些因素是腰腿痛的主要原因;O3的抗炎作用则是通过拮抗炎性反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的。③镇痛作用:O3的镇痛作用上直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎性反应因子和突出髓核所释放的化学物质(如p物质或磷酸酶A2等)激活，引起反射性腰肌痉挛而致腰背痛。国外亦有学者采用O2～O3混合气体腰大肌内注射治疗腰肌劳损;有学者推测用细针穿刺椎间盘时可产生类似于“化学针灸”的作用［3］，能刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛目的。

胶原酶治疗机制:腰椎间盘突出物纤维环含50%～60%胶原蛋白，髓核含15%～20%胶原蛋白。胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，能有效溶解髓核和纤维环中胶原纤维。与人体组织渗透压相等的胶原酶溶液不破坏组织细胞和神经细胞，对血红蛋白、乳酪蛋白、硫酸角质素等蛋白均无损害，能在正常的生理环境和酸碱度下分解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆所吸收，消除椎间盘突出物对神经根、硬膜囊的压迫和刺激从而达到临床治疗效果［4］。有学者也进行了人体体外胶原酶溶解试验，同样也证明，胶原酶能迅速、有选择性地将髓核和纤维环中的胶原组织溶解，而对血管和其他组织则没有损伤。但是在临床上，胶原酶注射后约有80%的患者会产生疼痛现象，部分患者疼痛症状较重。

CT导引穿刺可以确定病变椎间隙，并行薄层扫描，可以确定最明显的突出部位，清楚地看到周围软组织、神经根和血管分布，根据CT引导穿刺路径，确定进针的位置、角度、深度，避免反复多次穿刺增加周围组织损伤的机会［5］。在CT直观监测下注射臭氧，可以直接观察到汽化的准确位置、汽化距离，能准确反映臭氧的分布情况，以及突出块当时变化情况，可以准确地将胶原酶注射在突出物内或突出物表面注入。避免了医务人员被X线照射。

对109例患者临床疗效进行对比，臭氧和胶原酶联合应用治疗腰椎间盘突出，明显优于单一的方法，单次注射臭氧仅能氧化突出椎间盘中心部分，尚无法直接去除压迫神经根的突出物，而利用胶原酶的特性及CT导引的优点将胶原酶注射到突出物及其表面，软化椎间盘后缘瘢痕壳，溶解臭氧无法氧化的髓核组织，快速有效解除压迫。臭氧与胶原酶的联合应用可增强治疗的针对性和互补性。以往对突出块较大的患者，采用加大剂量(1200～2400 U)的方法，值得注意的是较大的突出块溶解后有脱落椎管的可能，笔者认为，O3盘内外消融加600 U胶原酶盘外溶解有可能避免此合并症。同时在CT导引下可以即使明确椎间盘的臭氧弥散情况而追加臭氧的用量，及臭氧较强的杀菌作用可有效预防椎间盘感染的发生。CT导引下椎间盘内外消融术联合盘外胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出发挥了不同治疗方法的有点，可在临床上推广应用。

［1］任峰奇，史步进，等.盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出症的剂量研究［J］.介入放射学杂志，2010，19(3):233.

［2］俞志坚，何晓峰，陈 勇，等.臭氧对髓核超微结构的影响［J］.介入放射学杂志，2010，10(3):161.

［3］肖越勇.脊柱介入治疗技术［M］.北京:人民军医出版社，2008:42－82.

［4］张洪新，王执民，刘毅勇，等.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症疗效与影像表现的关系［J］.介入放射学杂志，2003，12(6):439.

［5］马廷祥.李 兵，季金坤.腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄69 例治疗体会［J］.临床误诊误治，2009，22(4):86.