锁定钛板内固定联合重建钛板固定治疗肱骨下1/4骨折的比较研究

马宝银 高秀娟 韩晓华 刘德亚

肱骨下1/4骨折是在肱骨远侧累及肱骨干与肱骨髁以上的骨折，成人发病率不高，约占成人骨折的2%［1］，但近年发病率却不断增加。肱骨下1/4骨折常发生于12～19岁的青年男性和骨质疏松的老年女性，前者多为高能量损伤所致，后者多为跌落伤所致。肱骨下1/4骨折类型复杂，是临床上较难处理的骨折之一。肱骨下1/4骨折极易损伤经过肘关节前后的血管和神经。内固定手术仍是治疗成人肱骨下1/4骨折的主要方法，然而对于采用何种内固定方法，临床上尚存在争议［2，3］。本研究旨在通过回顾性分析锁定钛板内固定联合重建钛板固定治疗肱骨下1/4骨折的疗效，探讨肱骨下1/4骨折的有效内固定治疗方法。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2007年3月至2012年5月玉田县医院和玉田县中医医院收治的肱骨下1/4骨折患者78例。纳入标准:(1)经X线影像检查确诊为肱骨下1/4骨折;(2)骨折至入院时间1～4 d;(3)闭合性骨折。排除发生桡神经损伤患者。患者年龄13～66岁，其中左侧骨折36例，右侧骨折42例;AO/ASIF分型［4］:A3型13例，B1型 24例，B2型 26例，B3型 10例，C1型5例。78例患者按照不同的内固定方法分为研究组(43例)和对照组(35例)。2组患者均知情同意并签署知情同意书。2组患者性别比、年龄、骨折侧别及骨折AO分型比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。见表1。

1．2 手术方法 研究组43例患者采用锁定钛板内固定联合重建钛板固定术。患者常规行臂丛神经麻醉后，上止血带，取侧卧位，患者和胸廓间给垫架，曲肘90°位，行肱骨下段后正中切口，于切口近端小心分离并保护肱三头肌内侧头上方的桡神经，然后沿切口纵行切开内侧头肌，直达骨膜，于骨膜下剥离并显露肱骨干。于直视下对骨折部位进行复位，避免损伤连接于较大骨块的骨膜，保证大的骨折块需达到解剖复位。根据骨折线的长度挑选合适的锁定钛板，置于肱骨后外侧至外髁。将重建钛板放置于肱骨前外侧至外髁，牢固地内固定。对照组35例患者仅采用锁定钛板内固定，其他操作同研究组。2组均常规放置引流管，术后根据引流量决定拔除引流管的时机。所有患者术后均预防性应用抗生素3～5 d。伤口愈合满意后即进行肘关节的主动功能锻炼和被动功能锻炼。记录2组手术时间及术中出血量，并进行肘关节功能及并发症评价，所有患者随访6～21个月，平均随访9个月，观察患者骨折愈合时间。

表1 2组患者一般资料比较 例

1．3 肘关节功能评价 根据Cassebaum肘关节功能评价标准［5］:优:屈肘 ＞130°，伸肘丧失 15°;良:屈肘 ＞120°，伸肘丧失40°;可:屈肘 ＞110°，任何程度的伸肘丧失;差:屈肘 ＜100°。以优+良评价手术疗效的优良率。

1．4统计学分析应用SPSS 10．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组手术情况比较 研究组患者平均手术时间较对照组长(P＜0．05)。研究组术中平均出血量较对照组多，但差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表2。

表22组患者手术情况比较±s

表22组患者手术情况比较±s

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml)179±36 190±43对照组(n=35) 128±21 172±26 t值研究组(n=43)3．61 0．67 P值 ＜0．05 ＞0．05

2．2 2组患者肘关节功能评分及骨折愈合时间比较 Cassebaum肘关节功能评价结果显示，研究组肘关节功能为优32例，而对照组仅20例，研究组肘关节功能的优良率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。研究组患者愈合较对照组快，平均骨折愈合时间较对照组短(P＜0．05)。见表3。

表3 2组患者肘关节功能评分及骨折愈合时间比较 例

2．3 2组患者术后并发症比较 所有患者均获得随访，并达到骨性愈合。对照组锁定钛板折断1例，创伤性关节1例，出现轻微肘内翻畸形1例。研究组无1例发生术后并发症。2组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=14．20，P ＜0．01)。

3 讨论

肱骨下1/4骨折需行内固定手术治疗。切开复位内固定的原则是:(1)关节面要求解剖复位，前侧关节面和内侧的滑车是复位的关键［6］;(2)远侧骨折块和骨干之间在髁上水平牢固固定;(3)术后早期功能锻炼，获得骨折愈合及关节功能恢复。肱骨下1/4骨折的复位程度是肘关节功能恢复的关键。肱骨下1/4骨折一般都能正常愈合，不愈合大多数是因为固定不确切、骨折部有异常活动存在。最常见的并发症是肘关节功能障碍。能否恢复关节面的平整和保持骨折的稳定是选择治疗方法的主要依据。

临床上内固定治疗肱骨骨折有多种方法，Y形钢板应用较广，但其难以达到良好的解剖塑形，而且坚固性较差［7］。而克氏针固定效果差，仅用作术中临时固定。钛板现在已经是内置物的主要材料，因为其与人体组织相容性好，耐腐蚀，弹性模量与皮质骨相似等良好性能，对高频反复作用外力的抵抗等比钢板强，而且容易折弯，塑形后与骨质贴合紧实，在肱骨下1/4骨折的治疗中能起到良好的内固定效果。

成人肱骨下1/4骨折的处理较为复杂，技术要求较高。由于手术暴露困难、骨质疏松及干骺端或(和)关节面粉碎等因素可致并发症的发生。肱骨下1/4骨折处理中的问题包括正确地选择手术入路、固定策略、神经的处理等［8］。本研究采用肱骨下段后正中切口，先找到并保护桡神经，术中尽量少地剥离骨膜。肱骨下段后正中入路具有以下优点:(1)暴露充分，对肱三头肌血运和神经侧支的破坏较小，有利于在直视下进行骨折的复位和固定;(2)固定可靠，术后伤口愈合满意后即可进行肘关节早期功能锻炼，减少术后关节粘连的发生［9］。

本研究结果显示，锁定钛板内固定联合重建钛板固定术较单纯锁定钛板内固定术平均手术时间长(P＜0．05)，但术中平均出血量差异无统计学意义(P＞0．05)。肘关节功能评价显示，锁定钛板内固定联合重建钛板固定术较单纯锁定钛板内固定术可获得更好的肘关节功能，2组肘关节功能的优良率分别为 90．70%、74．29%，差异有统计学意义(P ＜0．05);而且由于锁定钛板内固定联合重建钛板固定术固定牢靠，该组患者平均骨折愈合时间［(8．7±2．0)周］也较单纯锁定钛板内固定术的患者［(11．3 ±3．5)周］短(P ＜0．05)，与吴超群等［10］的报道结果基本一致。提示锁定钛板内固定联合重建钛板固定术治疗肱骨下1/4骨折能够获得更好的肘关节功能和更短的骨折愈合时间。本组所有患者均达到骨性愈合，但对照组有4例(11．43%)发生并发症，包括短暂尺神经麻痹1例，锁定钛板折断1例，轻微肘内翻畸形1例;研究组无1例发生并发症(P＜0．01)。

综上所述，锁定钛板内固定联合重建钛板固定术治疗肱骨下1/4骨折可保持骨折的良好对位及对线，使骨折段端非常稳定，避免锁定钛板折断的可能，手术创伤小，避免损伤桡神经，骨折恢复快，术后肘关节功能恢复较好，值得临床推广应用。

1 姜保国，张殿英，付中国，等．肱骨远端骨折的治疗建议．中华创伤骨科杂志，2010，12:1147-1149．

2 张忠荣，杨星华，官正华，等．经尺骨鹰嘴截骨应用AO双柱理论治疗肱骨远端C型骨折．重庆医学，2012，41:2563-2564．

3 山富彦．Y型接骨板联合抗骨质疏松治疗老年人肱骨远端粉碎型骨折49例．中国老年学杂志，2012，32:1036-1037．

4 荣国威，王承武主编．骨折．第2版．北京:人民卫生出版社，2004．460-468．

5 Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al．Intercondylar fractures of the humerus．An operative approach．J Bone Joint Surg Am，1985，67:226-239．

6 Nauth A，McKee MD，Ristevski B，et al．Distal humeral fractures in adults．J Bone Joint Surg Am，2011，93:686-700．

7 Allende CA，Allende BT，Allende BL，et al．Intercondylar distal humerus fractures surcal treatment and results．Chir Main，2004，2:85-95．

8 Atalar AC，Demirhan M，Salduz A，et al．Functional results of the parallel-plate technique for complex distal humens fractures．Acta Orthop Traumatol Ture，2009，43:21-27．

9 Dubberley JH，Faber KJ，Macdermid JC，et al．Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar and trochlear fractures．J Bone Joint Surg Am，2006，88:46-54．

10 吴超群，张远金．锁定加压双接骨板治疗肱骨远端C型骨折．临床骨科杂志，2012，15:100-101．