Excel 支架治疗冠心病合并糖尿病患者的安全性和有效性

嵇诚 张立新 高海明 马涛 王春梅

近年来冠心病(coronary heart disease，CHD)的发生率不断增长，是危害人类健康的主要疾病之一。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是冠心病的独立危险因素之一。研究发现合并DM的患者病死率增加，而CHD 又是DM 患者的主要并发症和死亡原因［1］。有研究表明血糖升高是CHD 患者预后的预测指标之一［2］。现阶段CHD 合并DM 患者冠状动脉血运重建策略仍有其特殊性:冠状动脉血运重建治疗效果和预后整体上仍不及未合并DM 的CHD 患者，因此CHD 合并DM 的血运重建治疗一直是临床策略难题。以往多中心、随机、双盲、对照研究的亚组分析结果显示糖尿病患者冠状动脉介入(percutaneous coronary interventions，PCI)后远期疗效较冠状动脉旁路移植手术(Coronary artery bypass grafting，CABG)差。但这些研究均在DES 进入临床应用之前。随着DES 临床应用和普及，合并DM的CHD 患者PCI 治疗效果和预后己得到显著改善。近年来一系列多中心、随机、双盲、对照研究均证实，雷帕霉素涂层支架(sirolims eluting stents，SES)能显著降低冠状动脉支架内再狭窄率。RAVEL 试验及SIRIUS 试验亚组显示SES 在糖尿病中同样有效，但需指出，上述试验入选患者冠脉病变相对较简单。在临床工作中，糖尿病患者冠脉复杂病变较多，包括分叉病变、无保护左主干病变等，虽然国产雷帕霉素药物涂层支架(Excel，山东吉威医疗制品有限公司)在临床上广泛应用，但是其在糖尿病这一特殊人群中的疗效报道尚少。本文旨在进一步探讨冠心病合并糖尿病置入Excel 支架后的安全性及远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2008 年2 月至2011 年10 月于秦皇岛市海港医院进行的择期PCI 并置入雷帕霉素药物洗脱支架的冠心病合并糖尿病患者135 例。根据置入支架的种类分为2 组，试验组:68 例，置入国产雷帕霉素药物洗脱支架(Excel 支架);对照组:67 例，置入进口雷帕霉素药物洗脱支架(Cypher 支架)。2 组患者在性别比、年龄、身高、体重、危险因素、临床表现上比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2 组患者一般情况比较 ±s

表1 2 组患者一般情况比较 ±s

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1.2 诊断标准冠心病的诊断参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》。2 型糖尿病诊断符合1999 年10 月我国DM 协会采纳的诊断标准:(1)DM 症状+任意时间血浆血糖水平≥11.1 mmol/L;(2)禁食8 h 以上空腹血浆水平≥7.0 mmol/L;糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)中2 h血浆血糖水平≥11.1 mmol/L。入选标准包括符合诊断标准不符合排除标准者符合诊断标准不符合排除标准者;初始冠状动脉病变，狭窄程度大于70%;靶血管直径2.5 ～3.5 mm，病变长度≤33 mm;获得知情同意书。

1.3 排除标准(1)经检查证实为其他心脏病、重度神经官能症、更年期症候群、颈椎病、胆心病、胃及食管反流等所致胸痛者。(2)合并充血性心力衰竭(心功能Ⅲ级、Ⅳ级者)、重度心律失常(如持续性快速房颤、房扑、室速等)、脑梗死急性期、重度肺功能不全等急性疾病者。(3)合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病患者。(4)既往有冠状动脉旁路移植病史者。(5)12 个月内置入其他品牌支架者。

1.4 围手术期用药介入治疗前患者均常规口服阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷(商品名:波立维)75 mg/d，至少2 d，氯吡格雷术前至少达负荷量300 ～600 mg，有消化道症状者加抑酸剂、胃黏膜保护剂，术中普通肝素6 250 ～10 000 U 动脉鞘内注射。如果手术时间超过1 h 再追加1 000 U。术后1 周予低分子肝素4 100 U，每12 小时皮下注射1 次，并继续口服阿司匹300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。1 月后阿司匹林减至100 mg/d。

1常规消毒，铺无菌洞巾，采用Judkins 法经鞘管送入6F 造影导管分别至左、右冠状动脉的开口，多体位投照，如果造影显示冠状动脉病变明显，符合介入治疗的标准并愿意接受介入治疗者，即刻采取经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)和支架术。其方法是:经鞘管按100 U/kg 剂量追加肝素后，送入6F、7F 指引导管至冠状动脉开口，冠脉导丝通过狭窄后，先用球囊预扩张，再依据管径大小和残余狭窄选用合适的冠脉支架置入。支架直径与靶病变近端、远端血管直径的比例为1∶(1.0 ～1.1)，支架以完全覆盖病变为准。较少部分病变置入支架后进行后扩张。长病变置入支架两枚以上者重叠2～3 mm 并于重叠处高压扩张。退出造影导管后拔除鞘管，局部压迫止血、加压包扎，送回病房观察。

1.6 随访所有患者均每月行门诊和(或)电话随访，所有患者术后1 年均进行了冠状动脉造影随访。记录每位患者用药、临床表现、主要不良心脏事件(main adverse cardiac events，MACE)、支架内血栓、支架再狭窄情况。MACE 包括心源性死亡、再发心绞痛或急性心肌梗死、再次靶血管血运重建。

1.7 统计学分析应用SPSS 11.5 统计软件，符合正态分布的计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验。假设检验统一使用双侧检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者危险因素比较试验组患高血压者51 例，血脂异常者53 例，有吸烟史者26 例，有饮酒史者24 例;对照组患高血压者45 例，血脂异常者51 例，有吸烟者29 例，有饮酒者25例。2 组患者在危险因素上比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 2 组患者危险因素比较 例

2.2 2 组患者临床表现比较试验组稳定型心绞痛18 例，不稳定型心绞痛20 例，急性心肌梗死25 例，陈旧性心肌梗死5例;对照组稳定型心绞痛19 例，不稳定型心绞痛27 例，急性心肌梗死17 例，陈旧性心肌梗死4 例。2 组患者临床表现比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表3 2 组患者临床表现比较 例

2.3 2 组患者冠状动脉病变情况比较

2.3.1 2 组患者靶血管类型:试验组:A 型病变20 例，B 型病变61 例，C 型病变16 例;对照组:A 型病变21 例，B 型病变50例，C 型病变17 例。2 组患者靶血管病变类型比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表4。

表4 2 组患者靶血管类型比较 例

2.3.2 2 组患者病变血管支数:试验组:单支病变14 例，双支27 例，三支病变27 例;对照组:单支病变16 例，双支30 例，三支病变21例。2 组患者病变支数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 2 组患者冠脉病变支数比较 例

2.3.3 2 组患者置入支架情况比较 2 组患者置入支架直径及长度:试验组置入支架直径为(3.0±0.2)mm，长度为(21±4.5)mm，对照组置入支架直径为(2.9±0.1)mm，长度为(20.3±5.4)mm，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表6。

表6 2 组患者置入支架情况比较 mm，±s

表6 2 组患者置入支架情况比较 mm，±s

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2.4 术中并发症情况2 组患者术中均未出现包括急性闭塞、冠脉穿孔、冠状动脉内膜脱落或内膜撕裂、恶性心律失常、死亡等并发症。

2.5 术后1 年内的随访结果2 组患者均每月进行门诊和(或)电话随访，分别记录2 组患者术后1 个月、3 个月、半年、1年时终点事件的发生情况，其中:(1)试验组术后1 年内复发心绞痛共7 例，分别发生在术后3 月1 例，术后半年2 例，术后1年4 例;对照组术后1 年内复发心绞痛共6 例，分别发生在术后半年3 例，术后1 年3 例;(2)试验组发生急性心肌梗死1例，对照组发生急性心肌梗死0 例。(3)1 年后复查冠脉造影:2 组均有1 例发生支架再狭窄，均未发生支架内血栓。(4)心源性死亡情况:2 组均无心源性死亡病例。见表7。

表7 术后1 年内的随访结果 例

3 讨论

CHD 是危害人类健康的最主要疾病之一。DM 是CHD 的经典危险因素。有研究证明2 型DM 是心血管疾病的独立危险因子，DM 已被认为是CHD 的同等危症［10］。近年来，大量研究表明，CHD 合并DM 患者的总病死率和心血管病死率明显高于无DM 的CHD 患者［3］。

CHD 合并DM 是临床常见病例，这类患者临床情况较为复杂，综合危险因素较多，血管往往呈现弥漫性病变、多支病变、远端血管病变、侧支循环差等病变特点，病死率较高。除此之外，糖尿病患者常伴纤维蛋白原、凝血酶等增高以及纤溶系统、抗凝血系统活性降低，更易引致血栓形成，行PCI 治疗有较高的再狭窄率和再次血运重建的概率［4］。另外，冠脉造影显示正常的DM 患者，其冠脉管径也较非DM 患者要小［5］，原因可能为合并DM 的CHD 患者冠脉微循环功能存在障碍［6］。本研究发现DM 患者三支病变、弥漫性病变、主干病变较非DM 患者明显增多，提示DM 患者冠脉病变呈多支、多节段的特点。

针对糖尿病合并多支血管病变的血运重建的选择一直受到争议，BARI 试验及EAST 试验均显示，对DM 合并多支血管病变的患者，CABG 与球囊扩张相比显著降低远期死亡率。然而，这些试验未显示CABG 在降低远期死亡率方面优于PCI。影响DM 合并CHD 患者PCI 治疗疗效的主要因素为再狭窄。Cutlip 等［7－9］研究发现DM 是再狭窄最强烈的临床预测因子，DM 患者冠脉支架术后，再狭窄率高达24%～40%。DM 患者PCI 治疗后有较高的再狭窄率，从而影响DM 患者PCI 治疗术后的远期预后［10－12］。有关DES 试验显示DES 显著降低糖尿病人再狭窄率，DES 有望消除支架置入与CABG 之间差距。临床研究证实DES 治疗可显著抑制内膜增殖，降低再狭窄发生率，在DM 患者中其价值体现更显著。目前研究相对充分的两种DES 分别为雷帕霉素涂层支架和紫杉醇涂层支架，有关这两种DES 研究初步显示:这两种DES 均能降低糖尿病PCI 术后的再狭窄率。

雷帕霉素是一种大环内脂类药物，它与细胞周期调节蛋白相互作用，抑制细胞G1 和S1 期之间的分裂，有效抑制新生内膜增生，从而降低血管再狭窄率。目前在我国应用的进口雷帕霉素洗脱支架是强生公司生产的Cypher 支架，其安全性及近远期疗效肯定。国产和进口雷帕霉素药物支架的裸支架基本相同，支架携带的药物浓度相近，所以观察两种支架的临床疗效对于推动国产化支架的发展是有很大意义的。国内报道显示从目前临床应用来看，国产雷帕霉素洗脱支架在安全性及近、远期的疗效方面都与进口雷帕霉素洗脱支架相似［13，14］。Excel支架是山东吉威公司生产的国产雷帕霉素药物涂层支架，采用生物可降解的多聚乳酸作为雷帕霉素载体，涂层只限于血管壁侧使药物呈单一方向释放，且涂层可在3 ～6 个月内降解为二氧化碳和水，并能充分覆盖裸金属支架发生再狭窄发生时间高峰时间，而血管腔一侧没有药物和聚合物涂层，不能抑制内皮化，降低聚合物相关的炎性反应，提高组织相容性。目前关于对DM 患者的安全性及近远期疗效的研究相对较少，本文结果初步显示:(1)国产药物洗脱支架(Excel)在冠心病合并糖尿病的病人中，其术中并发症的发生情况相似，差异无统计学意义(P ＞0.05)，即2 组支架置入的安全性方面无显著差异性。(2)通过1 年的门诊、电话及冠脉造影随访发现，置入国产药物洗脱支架(Excel)的患者，其MACE 事件的发生情况与置入进口药物洗脱支架(cypher)者相似，2 组差异无统计学意义(P ＞0.05)。故国产药物洗脱支架在降低主要心脏不良事件方面亦获得满意的临床效果。Excel 支架价格仅为Cypher 支架的1/3～1/2，通过我们的观察随访，其安全性及近期疗效满意，值得临床推广应用。本次研究为单中心研究，样本量较小，需要进一步增加样本量并进行多中心研究以进一步观察其长期安全性及效果性。

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