经尿道膀胱肿瘤电切术后病理分期低估的因素分析

郭雄飞

膀胱癌是泌尿系统中常见恶性肿瘤之一。自1910 年Beer等进行的第一例经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)之后，TURBt 成为诊断和首次治疗膀胱癌的手段。膀胱癌初诊病例中70%～80%为浅表性膀胱癌(superficial transitional cell carcinoma，STCC)［1］，TURBt 是治疗STCC 的主要手段。但约30%的STCC 患者在术后复发时病例分期、分级将会提高，首次TURBt 术后病理分期低估。因此，分析首次TURBt 病理分期低估原因，及时预防减少术后复发，成为临床医师重要的课题。本调查通过对92 例首次TURBt 术诊断为STCC 及术后二次手术的患者资料的情况汇总与观察，对首次TURBt 术后病理分期低估现象的几率和可能因素进行分析，以期针对性的进行观察与预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2007 年1 月至2012 年1 月在我院收治的浅表性膀胱癌首次进行TURBt 术之后进行第二次TURBt 及手术切除患者共92 例。男73 例，女19 例;年龄26 ～93 岁，平均年龄(64.3±9.8)岁;单发58 例，多发34 例。术前常规行膀胱镜检查及活检，并行B 超、CT 影像学检查。其中B 超检查表现膀胱腔内含有单个或多个凸出腔壁，低回声实质性肿块，位置不随患者体位变化而移动。CT 检测表现局部膀胱壁增厚，肿块向腔内凸出，部分可见钙化点。排除在术前影像学检测具有盆腔淋巴结转移或膀胱肌层浸润的患者。92 例患者中，肿瘤直径范围0.4 ～4.3 cm，平均2.1 cm，肿瘤直径≥3.0 cm 共30例;其中肿瘤(多发以最大肿瘤位置处定位)位于顶前壁18 例、侧壁55 例、三角区及后壁19 例。

1.2 研究方法采用标准电切法，应用沈大牌前列腺电切镜，使用袢状电切环，冲洗液为葡萄糖水。采用硬膜外麻醉，在Olympus系统监视器观察下，进行手术。切除肿瘤及肿瘤基底部粘膜下层及浅肌层，切除至肿瘤旁2.0 cm 范围，切除组织送病理检查。并依据2002 UICC TNM 分期系统和2004 WHO/ISUP 分级法进行胱癌的组织学分级。患者首次切除后，进行二次电切47 例，膀胱部分切除7 例，膀胱根治术38 例，切除组织送病理检查。并依据2002 UICC TNM 分期系统和2004 WHO/ISUP 分级法进行胱癌的组织学分级。

1.3 统计学分析应用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以±s表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，在获得显著差异的单因素的变量进一步行Logistic 回归分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理情况92 例首次TURBt 病理分级分期结果:高分级Ta 10 例，低分级T1 34 例，高分级T1 48 例;二次TURBt及手术切除标本组织病理分级分期结果:低分级Ta 2 例，高分级Ta 6 例，低分级T1 28 例，高分级T1 30 例，T2 26 例。首次TURBt 与二次电切及手术切除组织病理对比发现，在首次TURBt 术后病理中10 例高分级Ta 被低估4 例;34 例低分级T1被低估6 例;48 例高分级T1 被低估20 例，合计有36 例(32.6%)病理分期被低估。见表1。

表1 首次TURBt 与二次TURBt 及手术切除标本组织病理结果比较例

2.2 组织标本肿瘤基底肌层情况首次TURBt 术后组织标本中肌层缺失为44 例，分期低估25 例(56.8%);组织标本中肌层未缺失48 例，分期低估5 例(10.4%)。因电灼伤、钳伤等引起组织细胞变性、坏死等“人为改变”的原因，影响病理分析的标本共49 例，分期低估28 例;既有“人为改变”又有标本基层缺失的共有38 例，占41.3%(38/49)，分期低估23 例。对标本肿瘤基底肌层经单因素分析发现，肿瘤直径、肿瘤位置，具有统计学意义(P ＜0.05)。肿瘤个数差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 首次TURBt 术后组织标本肿瘤基底肌层单因素分析 例

2.3 单因素分析后具有统计学意义的3 项纳入Logistic 多元回归分析，结果显示2 项是基底层缺失的独立危险因素，包括肿瘤直径≥3 cm、肿瘤位置位于侧壁、顶前壁。差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

表3 首次TURBt 术后组织标本肿瘤基底层Logistic 多因素回归分析

3 讨论

STCC 的主要手术方式是TURBt 及膀胱部分切除术，但术后复发的几率较高，主要因素包括肿瘤的病理分级、分期、数目以及肿瘤大小。很多学者认为第二次TURBt 是探明膀胱肿瘤的实际情况、正确评估分期、检测残存肿瘤较好的方法之一。文献报道，在行二次TURBt 术后将首次TURBt 的532 例T1 期肿瘤被修正为T2 期，约占20%［2］。本次结果显示首次TURBt病理分期在二次手术术后证实被低估36 例，占32.6%，与报道相近。

膀胱癌肿瘤标本组织中是否含有肌层对膀胱癌的分期分级十分重要。标本肌层的缺失，将会导致遗漏肌层浸润情况，T2 期将被错误低估为Ta ～T1 期［3］。本次研究中，首次TURBt病理报告标本中肿瘤基底肌层未缺失的48 例，占52.2%，病理分期低估5 例(10.4%);组织中基底肌层缺失44 例，分期低估25 例(56.8%)，2 组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。揭示病理标本组织中肌层缺失易造病理分期低估，病理医师虽有主观差异，但主要与标本本身有关。Dalbagni 等［2］报道523 例进行首次TURBt 术后组织标本中47.0%含有肿瘤基底肌层，与本组研究相似。

本次通过采用Logistic 多因素回归分析发现，肿瘤直径≥3 cm、肿瘤位置位于侧壁、顶前壁是基底肌层缺失的独立危险因素。可能原因:(1)膀胱顶前壁肿瘤，术中电切过深容易穿孔且角度不易切除，造成肿瘤基底肌层未能取到或有人为损伤。(2)当肿瘤直径≥3 cm 或生长在侧壁时，临近闭孔神经或输尿管开口，为防止闭孔神经反射或输尿管开口损伤，术者常常切除不够宽深，导致标本肿瘤基底肌层遗漏。

因此，当肿瘤位于侧壁，可以通过闭孔神经封闭或在肿瘤基底加用活检钳钳取肌层组织;当位于顶前壁大肿瘤时，可调节患者髋部、下肢姿势，减少膀胱灌注，按压患者下腹部等措施提高标本基底肌层获取的几率。在TURBt 术中应尽可能进行更广更深的切除，可从而明确病理诊断且减少TURBt 术后复发率。有着丰富经验的医师能够减少病理分期低估和术后早期复发率［4］。在本次研究中发现，手术操作精细，手术经验丰富的医师标本肿瘤基底肌层遗漏较少。

总之，首次进行TURBt 术后病理分期易低估，主要与肿瘤基底肌层缺失和电切后组织形态的改态有关，肿瘤位置位于侧壁、顶前壁及瘤直径≥3.0 cm 是肿瘤基底肌层缺失的高危因素。因此，对高危因素的患者进行首次TURBt 时，应注意针对性地进行，减少病理分期低估现象的发生。

1 吴建华.经尿道膀胱肿瘤电切治疗浅表性膀胱癌疗效观察.中华医院感染学杂志，2011，21:3856-3858.

2 Dalbagni G，Vora K，Kaag M，et al.Clinical outcome in a contemporary series of restaged patients with clinical T1 bladder cancer.Eur Urol，2009，56:903-910.

3 Babjuk M，Oosterlinck W，Sylvester R，et al.EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder，the 2011 update. Actas Urol Esp，2012，36:389-402.

4 李嘉，吴斌.中国人同期行经尿道膀胱肿瘤电切术和经尿道前列腺电切术对膀胱癌复发影响的meta 分析. 医学研究杂志，2011，40:131-134.