外伤性中心型脑疝患者治疗分析

闫国防 朱明亮 廖勇仕

外伤性中心型脑疝是我国神经外科的一类急症，受伤早期临床症状轻、易被忽视、加重急骤、病死率高是其突出的临床特征，若抢救不及时将导致患者因呼吸循环系统衰竭而迅速死亡，总体预后不佳［1］。该病已经成为神经科学的研究重点，了解其疾病原理及过程，在引起病情质变之前采取恰当的治疗措施是治疗患者的中心法则［2］。外伤性中心型脑疝患者98例，分析其临床特征与治疗方式，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择南华大学附属第二医院和解放军第169中心医院于2007年1月至2012年1月收治的外伤性中心型脑疝患者98例，均经临床及影像学检查确诊，其中男62例，女36例;年龄21～68岁，平均年龄(38±10)岁;伤后0．5～6 h入院，平均入院时间3 h。致伤原因:坠落伤42例，车祸伤35例，打击伤12例，滑跌伤9例。入院时GCS评分:13～15分8例，9～12分58例，6～8分22例，3～5分10例。

1．2 临床表现 意识清醒或者朦胧患者32例，嗜睡28例，昏睡6例，浅昏迷17例，中深度昏迷15例;瞳孔缩小15例，对光反射迟钝8例;双侧或单侧病理征阳性12例。伤后3～24 h头痛明显加重，呕吐、烦躁不安，30例患者2～3 h内意识障碍加重，瞳孔发展为双侧缩小，一侧或双侧散大，对光反射迟钝或消失，单侧或双侧病理征阳性，颈项强直。

1．3 影像学表现 入院急诊颅脑CT检查示:双额叶挫裂伤出血67例，单侧20例，单纯双侧硬膜下血肿2例，一侧1例，弥漫性脑肿胀8例。

1．4 治疗方式

1．4．1 手术治疗:对于幕上血肿量 ＞30 ml、后颅窝血肿量 ＞10 ml、中线结构移位超过5 mm的外伤性颅疝患者，应尽早采取手术治疗［3］。本组手术治疗65例，首先清除碎化脑组织与血肿，双侧额叶病变患者采用单冠切口联合一侧扩大翼点入路，以单侧额叶病变为主的患者采用扩大翼点入路，额颞顶叶挫裂伤伴(或不伴)硬膜下血肿及弥漫性脑肿胀者采用标准大骨瓣开颅，所有患者去骨瓣减压后清除血肿和失活脑挫裂伤组织，彻底止血，硬膜做减张缝合。在常规止血、脱水治疗的同时，严密监控低氧血症、应激性溃疡等并发症，加强早期营养支持。

1．4．2 保守治疗:保守治疗33例(其中4例因患者家属要求给予保守治疗)，床旁给予三角部脑室穿刺置管外引流，在保证血量有效循环的前提下，给予脱水、冬眠低温等措施控制颅内高压，同时给予激素、神经营养等对症治疗，同时行颅内压动态监测。

1．5统计学分析应用SPSS 18．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

患者随访3～24个月，2组在身体状况良好、重残、植物生存状态和死亡情况比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。2组轻残比较差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 患者结局分析 例(%)

3 讨论

中心型脑疝一般是指由幕上的占位性病变导致的脑中线压迫移位，可以造成脑干、基底节、丘脑等部位的损伤［4，5］，表现为一系列生命体征紊乱，呼吸循环系统功能失常，不及时治疗常导致患者迅速死亡。由外伤导致的中心型脑疝其疾病发展可分为4期:间脑期、中脑-桥脑上部期、脑桥下部-延髓上部期、延髓期［6］，患者的临床症状呈现有序变化，早期常因症状不明显而忽略，未采取及时的手术治疗，导致疾病进展患者因治疗无效死亡。

在中心型脑疝的治疗中，提倡早期的手术治疗，且以间脑期为关键［7］。当患者的脑损伤处于间脑期时，其脑干功能尚未收到压迫损害，脑干功能保持相对完整，此时若能及时解除幕上的压力，可以有效避免幕下压力的间接增大，保护脑干功能［8］。若不能及时有效地予以控制，压力将由幕上传入幕下，导致脑干受压，因脑干损伤是患者最终死亡的最主要原因［2］，若手术治疗处于间脑期后，疗效甚微。本组保守治疗中，2例因家长强烈拒绝手术治疗而未能及时解除幕上的压力而出现死亡，说明即使是再积极的颅内降压效果也是十分微小的。

本组手术治疗中，我们选择甘露醇、呋塞米等作为脱水剂外，还根据患者情况选用了氯化钠注射液，降低颅内压效果较为明显。本结果显示手术治疗组患者的治疗结局明显优于保守治疗组(P＜0．05)。可见，提高对中心型脑疝“似缓而急”临床特征的认识，积极的进行早期手术治疗是改善外伤性中心型脑疝患者预后的最有效方式。

1 孙怀宇，陈振国，王鹏，等．双额叶挫裂伤致中央型脑疝的治疗体会．中华神经外科杂志，2009，23:141．

2 蒋海清，雷剑，王肇平，等．CT测量脑中线结构移位预测急性脑疝的临床应用．中国临床医生，2010，35:63-64．

3 王忠诚主编．王忠诚神经外科学．第1版．武汉:湖北科技出版社，2005．428-448．

4 刘炜，王向兵，邹志伟，等．经颈总动脉灌注20%甘露醇缓解脑疝的临床观察．海南医学，2010，14:67-68．

5 王保华，裴永恩，惠国桢，等．双额叶脑挫裂伤并发中央型脑疝42例患者诊治体会．中国临床神经外科杂志，2008，5:301-302．

6 朱军，刁兴涛．外伤后多发性颅内血肿26例治疗经验．河南外科杂志，2010，8:23-24．

7 Sahuquillo J，Poca MA，Amoros S．Current aspects of pathophy-siology and cell dysfunction after sever head injury．Curr Pharm Des，2010，7:1475-1503．

8 王锐，段国升，罗毅，等．急性脑损伤后继发性脑肿胀和脑水肿发生机制的实验研究．中华创伤杂志，2008，14:200-202．