高龄患者冠状动脉旁路移植术后切口感染的影响因素与治疗

张太明 郑旭光 狄海冰 刘红梅

手术切口感染是冠状动脉旁路移植术后常见并发症，发生后可显著影响患者的生活质量，甚至危及生命，且手术切口感染多发于高龄患者。随着社会老龄化的日益加剧，越来越多的高龄冠心病患者需要接受冠状动脉旁路移植术，选择有效的治疗方法将有助于改善预后。本研究旨在了解高龄冠状动脉旁路移植术手术切口感染的影响因素，并总结有效的治疗策略。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院心脏外科2001年1月至2012年6月收治冠心病患者438例，其中单纯性冠状动脉旁路移植术412例，按年龄分为高龄组(≥70岁)148例和对照组(＜70岁)264例，其中高龄组发生切口感染患者21例，对照组手术切口感染患者14例，2组患者围术期资料见表1。2组患者均采用胸部正中切口，在体外循环或非体外循环下完成冠状动脉旁路移植术，桥血管为左侧乳内动脉和大隐静脉，均采用6根钢丝固定胸骨，手术切口采用逐层缝合。术后发生感染时表现为发热，伤口红肿、疼痛，切口处有脓性分泌物溢出，均行分泌物培养，所有胸骨切口分泌物培养均为阳性结果，以金葡菌、表葡菌为主，鲍曼不动杆菌1例，阴沟肠杆菌1例;下肢切口感染患者中4例为阳性，均为高龄患者，3例为表葡菌，1例为金葡菌。

表1 2组患者围术期资料

1．2 方法

1．2．1 胸骨切口感染:对于胸骨切口感染的患者，诊断明确后均行敞开切口，去除线结，通畅引流，清除失活组织，填塞高渗氯化钠溶液纱布引流，根据细菌培养及药敏实验结果选用敏感抗生素。充分引流后1～4 d治疗行二次手术，高龄组胸骨钢丝松动9例，对照组4例，2组患者中各有2例有明显的骨蜡自骨缝排出，均在全麻下行拔除钢丝，刮除骨蜡，清除纵隔脓性和坏死组织，用过氧化氢溶液和甲硝唑液反复冲洗，然后用0．9%氯化钠溶液冲洗，距切口上端1 cm处切口，置入多孔细硅胶冲洗管于胸骨上中段后方，同时更换或重新安置心包纵隔引流管，外接负压引流瓶。然后再次钢丝固定胸骨，采用8根钢丝加强固定胸骨，胸壁采取全层缝合，胸带固定胸骨。术后行甲硝唑和0．9%氯化钠溶液冲洗5～8 d，引流液变清澈，全身症状和白细胞计数趋于正常后停止冲洗，拔除冲洗管，待引流量较少后拔除引流管。其中1例高龄患者于引流后5 d体温升高，再次出现伤口渗液，再次于全麻下行上述清创过程，术中发现左侧胸骨下段部分坏死，用咬骨剪剪除坏死胸骨，将左侧胸大肌覆盖缺损处，术后更换抗生素后痊愈。其余切口感染患者均为浅表感染，未侵及胸骨，经敞开引流3～5 d后局麻下行全层缝合后加压包扎，每天更换敷料并查看伤口，均愈合良好。

1．2．2 下肢切口感染:患者中高龄患者发生下肢切口感染明显增高，对于下肢切口感染，如无明显裂开，采取加强换药，并抬高下肢促进深静脉回流，控制血糖水平，维持较高的白蛋白水平，给予利尿处理，避免过早活动膝关节。对于1例效果不佳和1例切口明显裂开的高龄患者，采取局部切开引流，待好转后行清创缝合术，延长拆线时间，该2例患者均为2型糖尿病合并严重的低蛋白血症，下肢动脉狭窄较显著，其中1例有深静脉通畅障碍。

1．2．3 全身支持治疗:全身营养支持对于高龄患者很重要，采取早期脂肪乳、氨基酸等营养支持治疗，根据白蛋白水平补充人血白蛋白，维持白蛋白水平在40 g/L左右;给予维生素的补足。所有糖尿病患者监测血糖水平，行胰岛素泵入或皮下注射控制血糖。

2 结果

胸骨切口感染患者中，仅1例患者行3次手术，余患者经2期清创缝合后均愈合良好，痊愈出院;下肢切口感染的患者经对症处理或清创缝合后亦愈合良好。定期随访，所有患者无切口再次感染、纵隔炎等相关并发症。

3 讨论

随着社会老龄化及医疗技术的发展，高龄冠状动脉旁路移植患者越来越多［1，2］，手术切口感染的预防和治疗显得尤为重要，处理不当可能会导致多次手术甚至死亡。本组高龄患者切口感染率为14%，较非高龄组患者5%的发生率和国内外报道心脏手术切口感染发生率高［3－5］。对于高龄组患者，影响手术切口感染的众多因素中，肥胖、糖尿病、下肢动脉狭窄、白蛋白水平更为显著。我们认为这与高龄患者血运差、血糖水平波动大、体内的蛋白储备相对较少有关。对于高龄冠状动脉旁路移植术患者行择期手术前，需要严格控制血糖，并增加患者营养储备，术前行下肢动脉超声，选择动脉狭窄较轻的大隐静脉做桥血管。

根据切口感染的类型，我们采取不同的处理方式。胸骨切口感染患者，感染未深达胸骨时，我们采取单纯清创缝合。有胸骨松动、坏死时，可导致纵隔炎、骨髓炎，累及心脏，导致严重后果［6］，我们采取全麻下清除纵隔内坏死组织，清创后再次固定，胸骨去除后行胸大肌填充覆盖，这与国内外处理胸部切口深部感染处理方法相似［4，7］。因胸骨松动和清创后血运差，我们采取增加钢丝固定，并加强冲洗和引流。除1例患者因胸骨坏死再次清创去除死骨外，其余二次手术患者均愈合良好。对于下肢切口感染患者，高龄患者发病率明显增高，大隐静脉桥血管制备后，周围组织液的回流障碍导致下肢切口感染，高龄患者的动脉狭窄率增高，血供减少，故我们采用增加营养，控制血糖，增加换药后效果不佳再行清创缝合术。

对于高龄患者，全身营养储备较正常人差，在切口感染时，营养消耗增加，术后肠道吸收功能较差，这与本组高龄患者切口感染时的白蛋白水平明显降低相符。我们采取补充白蛋白达到40 g/L，并增加静脉营养支持。对于血糖控制，口服降糖药效果常不理想，静脉泵入或者皮下注射胰岛素效果显著。

综上所述，对于高龄冠心病患者，于冠状动脉旁路移植术前，尽量控制血糖平稳和增加营养储备;一旦发生切口感染后，根据不同的感染部位采取不同的治疗方式，并辅以全身支持治疗，这将有利于高龄冠心病患者发生切口感染后的康复。

1 王东文，张永，姚建民，等．80岁以上冠状动脉旁路移植术患者临床分析．中国医药导刊，2011，13:972-973．

2 Baskett R，Buth K，Ghali W，et al．Outcome in octogenarians undergoing coronary artery bypass grafting．CMAJ，2005，172:1183-1186．

3 伍冀湘，李夏明，束冬兰．冠状动脉旁路移植术切口感染44例病历分析．中华医院感染学，2001，11:36-37．

4 李斌，朱贵军，王立新等．冠状动脉旁路移植术后胸部切口感染的治疗．中国心血管病研究，2008，6:843-845．

5 Kluytmans JA，Mouton JW，Ijzerman EP，et al．Nasal carriage of Stap hylococcus aureus as a major risk factor for wound infections after cardiac surgery．J Infect Dis，1995，171:216-219．

6 Lu JC，Grayson AD，Jha P，et al．Risk factors for sternal wound infection and mid-term survival following coronary artery bypass surgery．Eur J Cardiothorac Surg，2003，23:943-949．

7 Sofer D，Gurevitch J，Shapira I，et al．Sternal wound infections in patients after coronary bypass grafting using bilateral skeletonized internal mammary arteries．Ann Surg，1999，229:585-590．