关节镜下空心加压螺钉固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折疗效分析

曹建辉 康慧君 于大海 邵华荣

胫骨髁间棘撕脱骨折是一种特殊的膝关节内骨折，由于髁间棘是前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)的胫骨附着部，约占前交叉韧带损伤的14%［1］。骨折后前交叉韧带功能丧失，严重影响膝关节的稳定性，因此需手术治疗，恢复膝关节功能。近年来日渐成熟的关节镜技术逐步取代了传统的切开复位内固定。我科2009年10月至2012年2月采用关节镜下复位空心加压螺钉治疗胫骨髁间棘骨折22例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者22例，男14例，女8例;年龄17～47岁，平均32．8岁;左膝12例，右膝10例。致伤原因:道路交通伤18例，运动损伤4例。所有患者术前均常规行 X线、CT、MRI检查，按 Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型:Ⅱ型9例，Ⅲ 型8例，Ⅳ型骨折5例。受伤时间3～12 d，平均7 d。合并损伤:半月板损伤9例，内侧副韧带损伤10例。术前检查:Lachman试验均为阳性，轴移试验阳性8例。

1．2 手术方法 腰硬联合麻醉下取仰卧位，驱血后，气囊止血带止血，常规膝关节前内外侧入路置入关节镜，冲洗清除关节腔内积血和凝血块。按序镜检，特别注意内外侧半月板是否有撕裂，半月板横韧带是否卡压在骨折端。然后用刮匙和刨刀仔细清理骨床间纤维组织和碎骨块，射频气化清除增生的滑膜组织，将膝关节屈曲90°，在膝关节前内侧入路监视下，前外侧入路置入探针或顶棒将骨块复位后，于髌内侧高位做一辅助入路，2～3枚导针将骨块固定，然后用空心钻钻开单层骨皮质，根据骨块大小拧入1或2枚空心加压螺钉固定(图1)。探针探查骨折块固定稳定性及前交叉韧带张力，伸曲膝关节检查螺钉是否撞击髁间窝。C型臂X线机透视确认骨折复位情况以及螺钉位置、长度等。术毕，关节内放置负压引流，加压包扎。

图1 术后膝正侧位X线片，显示螺钉位置

1．3 术后处理 术后患膝弹力绷带包扎，24 h后行股四头肌等长收缩锻炼，48 h拔除引流管。术后3 d，患者可在伸膝位支具保护下扶双拐免负重下地行走，同时鼓励患者行膝关节屈伸功能锻炼;第4周活动范围增至90°;第6周可在伸膝位支具保护下负重行走;根据骨折愈合情况，8～12周去支具保护正常行走。

2 结果

术后22例均获得随访，时间为6～34个月，平均15个月。术后所有患者手术切口均Ⅰ期愈合，无伤口及关节感染。术后骨折全部愈合，无畸形愈合、骨不连等，愈合时间为6～10周，平均(8．3±0．8)周，固定螺钉无松动、断裂及脱出，取出时间为6～12个月。术后Lachman试验、前抽屉试验均阴性，膝关节活动恢复正常，无髁间窝撞击症的发生。膝关节功能恢复良好，6个月时膝关节Lysholm评分为(93±4)分。

3 讨论

胫骨髁间棘撕脱骨折是一种特殊的膝关节内骨折，由于骨折后前交叉韧带的功能丧失及外侧半月板前角损伤，严重影响关节的稳定性。骨折上移明显时顶挤髁间出现顶部撞击，除影响膝关节伸直外，由于ACL松弛，会出现前交叉韧带缺失的症状，表现为膝关节前向不稳，患者行走时有不稳感或打软腿现象。传统的手术方法是采用经髌旁长弧形切口进行复位固定，近年来随着关节镜技术的发展，使用关节镜对胫骨髁间棘骨折进行复位固定已经成为了经典的手术方法。关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱骨折具有切口小，美观的特点，并可避免晚期因关节表面和运动部位的瘢痕而引起的刺激症状;属于微创手术，痛苦小，术后反应较小，患者易于接受;并发症相对较低;基本不影响关节周围肌肉结构，术后可早期进行功能锻炼，减少术后粘连的机会。

由于前交叉韧带解剖的关系，关节镜下观察可见髁间棘撕脱骨折的骨块大多向外上方移位，前端上翘呈唇样改变，多数骨折与基底有血肿或者软组织的嵌入，多数患者急性损伤时，前交叉韧带的形态、张力、血运基本正常，伴有前交叉韧带滑膜瘀血［2］;合并有关节软骨或半月板损伤时，应进行全面检查和及时处理。随着时间的延迟，前交叉韧带会有不同程度的挛缩，多数为轻微挛缩，如韧带挛缩明显，则骨折复位较困难。

关节镜下进行骨折复位时，应采用常规前内侧入路置镜观察，自前外侧入路用探针或顶棒顺着前交叉韧带的纤维走向将骨块下压复位，同时不影响髌旁内侧入路的导针固定。理论上，螺钉固定方向与骨折块垂直可获得最大稳定性，但在关节镜手术下，理想中的固定角度受到了髌骨下缘的阻挡。目前文献报道中多采用髌下正中或髌下内外侧入路钻入导针，并导入螺钉，术后螺钉与胫骨平台的夹角多小于45°，术后螺钉与骨折面夹角较小，不利于骨折端固定［3］。所以我们在髌骨内缘做辅助入口，可以改善螺钉方向;项毅等［4］在膝关节侧位片上测量螺钉与胫骨平台夹角可达69．4°，极大提高了骨折固定的稳定性。另外，术中要确定空心螺钉导针的进针点位于骨块中心位置，特别是骨折块比较小时，防止拧入螺钉时骨折块劈裂，对于骨折块较小或粉碎性骨折，可以加用垫片，将碎骨片压紧，此时螺钉位置尽量偏后。螺钉固定后，伸膝观察螺钉尾于髁间窝顶或内、外侧髁缘，避免发生撞击，影响伸膝功能。

目前关节镜下固定髁间棘骨折的内固定材料包括螺钉、钢丝和缝线等［5－7］。缝线通过骨道及打结过程中反复摩擦易出现断裂，并且缝线拉紧力量有限，固定不确切;钢丝固定虽然强度大，初始固定较好，但术后钢丝容易发生骨质的切割伤和疲劳性断裂现象;空心拉力螺钉操作简便，力学固定坚强，骨折端的加压作用使骨折端接触面间产生摩擦力，这种摩擦力具有一定抗旋转作用，可产生无骨痂生成的骨性愈合。

临床实践表明，关节镜下采用空心加压螺钉治疗胫骨髁间棘骨折，复位满意，固定牢靠，是一种比较理想的手术方法。手术简便，切口微创，患者可以尽早功能锻炼，减少了关节功能受限等并发症的发生，可以取代传统的开放术式，具有重要的临床应用价值。

1 Kendall NS，Hsu SY，Chan KM，et al．Fracture of the tibial spine in adults and children A review of 31 cases．J Bone Joint Surg，1992，74:848-850．

2 敖英芳，肖健，印钰，等．膝关节镜下髁间棘撕脱骨折的手术治疗．中国运动医学杂志，2003，22:146-149．

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4 项毅，续力民，孙振军．关节镜下经髌旁上入路治疗胫骨髁间棘骨折．重庆医学，2011，40:980-981．

5 冯华，高波，王满宜．胫骨髁间棘撕脱骨折的关节镜治疗．中华骨科杂志，2001，21:294-296．

6 刘云鹏，杨柳，唐康来，等．关节镜下单枚空心拉力螺钉治疗成人胫骨髁间隆突骨折．中华外科杂志，2006，44:841-843．

7 章亚东，侯树勋，张轶超，等．膝关节镜下多种钢丝固定方法治疗胫骨髁间棘骨折．创伤外科杂志，2009，11:116-118．