罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞用于妊高征剖宫产术中的麻醉效果

冯巧荣

妊娠期高血压综合征(妊高征)，是危及母体和胎儿安全的重要原因之一，是可能危及母婴或导致难产的因素，也是妊娠期中母体代谢及神经功能失调的一组症候群。妊高征剖宫产的麻醉要求术中维持患者血流动力学稳定，止痛效果好，以防止疼痛及手术刺激而引起产妇抽搐，威胁母子安全。低浓度甲磺酸罗哌卡因有较好的运动分离感觉，舒芬太尼是镇痛作用最强的芬太尼衍生物［1］。有报道剖宫产术患者应用罗哌卡因混合小剂量舒芬太尼腰麻的效果良好［2］。本研究探讨妊高征剖宫产患者应用甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞的效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2010年1月至2012年6月行剖宫产术的轻、中度妊高征孕产妇120例，年龄22～40岁;体重60～85 kg;身高1．58 ～1．70 cm;ASAⅠ ～ Ⅱ级，无糖尿病、并发先兆子痫或子痫、椎管内麻醉禁忌，无胎儿发育异常及前置胎盘。随机分为A、B和C组，每组40例，3组年龄、身高、体重、ASA分级差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 麻醉方法 患者入室后常规吸氧，监测生命体征(NIBP、HR、ECG、RR、SpO2)，建立静脉液路，静脉输注羟乙基淀粉(HES130/0．4)代血浆300 ml，20 min内输完。取左侧卧位，无菌术下行L2～3间隙穿刺(穿刺包由新乡驼人医疗器械生产)，见有脑脊液回流通畅后以0．2 ml/s的速度注入重比重局麻药，3组均以0．894%甲磺酸罗哌卡因(西安博森生物有限责任公司生产)2 ml，加入10%的葡萄糖注射液1 ml，共3 ml，剂量17．88 mg。A组甲磺酸罗哌卡因8．94 mg;B组甲磺酸罗哌卡因8．94 mg加入舒芬太尼5 μg;C组甲磺酸罗哌卡因11．92 mg。输注毕经硬膜外腔头侧置入硬膜外导管3 cm并固定后改平卧位，左倾床15°，调节感觉阻滞平面至T6。如果发生低血压(收缩压较基础值下降幅度 ＞30%)或心动过缓(心率 ＜60次/min)，静脉分次小剂量注入麻黄碱10～15 mg、阿托品0．4 mg，记录用量及次数。

1．3 观察项目 (1)手术时间。(2)循环功能:记录患者用药前(T0)、用药完毕2 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、20 min(T4)的MAP、HR。(3)麻醉效果评定:据术中疼痛程度、腹肌松弛程度、牵拉反应程度来评估。Ⅰ级:术中无痛，腹肌松弛，无牵拉反应，无不适感。Ⅱ级:术中无痛，腹肌稍松弛，有轻度牵拉反应，轻度不适感。Ⅲ级:术中疼痛，腹肌不松弛，牵拉反应较重，有明显不适感。(4)术毕运动阻滞评估:采用改良Bromage评分评价(髋、膝、踝关节均能运动为0分;膝、踝关节均能运动为1分;仅踝关节能运动为2分;三关节均不能运动为3分)。记录运动神经完全恢复时间(自腰麻开始至改良Bromage评分恢复至0分)。(5)并发症及不良反应:记录低血压，心率过缓，恶心、呕吐，头痛等不良反应。术后定期随访有无神经系统并发症。(6)镇痛持续时间:视觉模拟法VAS测定疼痛程度(无痛为0，剧痛为10)，记录从腰麻开始至患者自觉疼痛达3分的时间，止痛泵开始使用的时间。(7)新生儿体重及出生后1、5 min的Apgar评分。腰穿失败改用全麻者退出本研究。

2 结果

2．1 3组手术时间、MAP和HR变化比较 手术时间A组为(62±6)min，B 组(63±6)min，C组(62±5)min，差异无统计学意义(P ＞0．05)。与T0比较，C组 T1、T2、T3、T4时 MAP和HR与A、B组比较均有统计学意义(P ＜0．05)，A、B组间差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表1。

表13组MAP和HR变化比较n=40，±s

表13组MAP和HR变化比较n=40，±s

注:与 T0 时比较，*P ＜0．05;与 C 组比较，#P ＜0．05

组别 MAP(mm Hg) HR(次/min)A 组T0 148±7 85±8 T1 140±3# 83±10#T2 140±3# 80±11#T3 140±3# 81±12#T4 140±3# 82±11#B组T0 147±8 84±9 T1 140±4# 82±11#T2 140±4# 80±10#T3 140±4# 82±11#T4 140±4# 83±9#C组T0 149±9 83±9 T1 120±6* 70±11*T2 120±6* 65±11*T3 120±6* 63±12*T4 120±6* 63±11*

2．2 3组疼痛程度、腹肌松弛程度、牵拉反应程度比较 与A组比较，B、C组的麻醉效果均较好(P ＜0．05)，B、C组间比较差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表2。

表2 3组疼痛程度、腹肌松弛程度、牵拉反应程度比较

2．3 3组不良反应比较 与A、B组相比，C组的低血压及心动过缓发生率增加(P＜0．05)，麻黄碱和阿托品的几率和用量增加(P＜0．05)。与B组相比A、C组恶心、呕吐的发生率增加(P ＜0．05)。见表3。

表3 3组不良反应比较 n=40，例

2．4 3组术毕运动阻滞评分、运动神经完全恢复时间、镇痛持续时间比较 A、B组术毕运动阻滞评分和与C组比较差异均有统计学意义(P＜0．05)，A、B组间差异无统计学意义(P＞0．05)。与 A组比较，B、C组的镇痛持续时间较长(P ＜0．05)，B、C组间比较差异无统计学意义(P ＞0．05)。运动神经恢复时间C组较A、B组长(P ＜0．05)。见表4。

2．5 3组新生儿体重及出生后1、5 min的Apgar评分比较差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表5。

表4 3组术毕运动阻滞评分、运动神经完全恢复时间、镇痛持续时间比较 n=4，例

表5 3组新生儿体重及出生后1、5 min的Apgar评分

3 讨论

近年来我国剖宫产率显著增加，而宫内操作手术如内倒转术、产钳、毁胎术、脐带脱垂复位术等则已减少。因此，提高手术效果，保证母体和胎儿安全，减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉的重点原则。妊高征是以水肿、高血压、蛋白尿为三大主症的综合病症，其发病原因尚不清楚。在麻醉中更要求镇痛完善，避免各种刺激，预防血压骤升骤降，以防引起产妇抽搐，进而引起其他心、脑血管并发症。临床上多采用硬膜外麻醉，但诱导慢、用量大、镇痛不全。近年来，腰硬联合阻滞已广泛应用于剖宫产手术，其具有用药量小，潜伏期短，效果确切的优点，又可以发挥连续硬膜外的灵活性，用于术后镇痛［3］。但笔者尚未见在妊高征患者剖宫产术应用的报道。低浓度的甲磺酸罗哌卡因有较好的感觉运动分离阻滞作用，而舒芬太尼是镇痛最强的芬太尼衍生物，小剂量的甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻可以安全地应用于下肢短小手术［4］。以此为理论基础，本研究观察甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞在妊高征患者剖宫产术中的麻醉效果。

本研究发现T0时比较，C组T1、T2、T3、T4时MAP和HR与A、B组比较均有统计学意义(P ＜0．05)，A、B组间差异无统计学意义(P＞0．05)，说明腰麻液中局麻药甲磺酸罗哌卡因用量增加，患者的血流动力学影响增加，因其用量大时阻滞平面的容量血管扩张和运动阻滞完善而致肌肉血泵作用减弱导致回心血量降低引起。而局麻药中加入舒芬太尼，并未影响患者的血流动力学。

舒芬太尼是一种高脂溶性阿片类药，对脊髓等神经组织亲和力高，蛛网膜下腔阻滞后可经脊髓后角直接作用于阿片受体，其易于向头侧扩散［5］，因此与局麻药混合使用，不仅蛛网膜下腔阻滞起效加快，而且协同作用增强了镇痛效果，延长了镇痛持续时间，使产妇牵拉不适感减轻，提高了麻醉质量。但蛛网膜下腔阻滞注入5 μg舒芬太尼并未增加恶心、呕吐、瘙痒、心率减慢等并发症，说明剂量合适。与A、B组相比，C组的低血压及心动过缓发生率增加，麻黄碱和阿托品的应用几率和用量增加(P＜0．05)，与局麻药剂量增加导致血流动力学影响较大有关。但与B组相比A、C组恶心、呕吐的发生率增加(P＜0．05)，说明血压下降，脑供血减少，兴奋呕吐中枢，且腰麻后迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，加上手术牵拉内脏均可增加恶心、呕吐的发生率。合适剂量的甲磺酸罗哌卡因混合舒芬太尼可以有效地避免这一不良反应。

3组的新生儿体重及出生后1、5 min的Apgar评分比较差异无统计学意义(P ＞0．05)，说明8．94 mg甲磺酸罗哌卡因加入舒芬太尼5 μg蛛网膜下腔阻滞对新生儿无不良影响。

综上所述，8．94 mg甲磺酸罗哌卡因加入舒芬太尼5 μg蛛网膜下腔阻滞麻醉，对血流动力学影响小，镇痛效果好，不良反应轻，可应用于轻、中度妊高征孕产妇剖宫产术的麻醉中，值得推广。

1 庄心良，曾因明，陈伯銮主编．现代麻醉学．第3版．北京:人民卫生出版社，2003．518-613．

2 贾杰，佘守章，胡祖荣，等．剖宫产患者重比重罗哌卡因混合小剂量舒芬太尼腰麻的效果．中华麻醉学杂志，2007，27:910-913．

3 宋学平，冯巧荣，申富生．剖宫产腰-硬联合麻醉腰穿针穿刺硬膜的反应及预防．河北医药，2007，29:463．

4 冯巧荣，王芳，裴焕爽，等．甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻在下肢短小手术的应用研究．河北医药，2010，32:839-840．

5 Hamilton CL，Cohen SE．High sensory block after intrathecal sufentanilforlaboranalgesia．Anesthesiology，1995，83:1118-1121．