舒芬太尼鞘内注射超前镇痛用于肛周手术术后镇痛的观察

董亚静 高英雪 任慧如 李冰

肛门区域感觉敏锐，肛周疾病手术后疼痛比较剧烈，患者非常痛苦，所以肛周疾病的术后镇痛问题越来越引起重视。我们对舒芬太尼鞘内注射超前镇痛对肛周手术术后镇痛的影响进行观察，证明舒芬太尼鞘内注射超前镇痛效果确切，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2009年1月至2011年12月收治的择期腰麻下行肛周手术患者90例，其中男42例，女48例;年龄18～75岁;体重45～70 kg;ASAⅠ～Ⅱ级。患者随机分为A组和B组，每组45例。2组患者年龄、体重比较差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表1。

表12组患者一般情况比较n=45，±s

表12组患者一般情况比较n=45，±s

组别 年龄(岁) 体重(kg)A组36±5 69±13 36±5 68±13 B组

1．2 方法 A组:罗哌卡因10 mg+0．9%氯化钠溶液0．5 ml+10%葡萄糖0．5 ml。B组:罗哌卡因10 mg+舒芬太尼5 μg(0．5 ml)+10%葡萄糖0．5 ml。2组术后均采用PCA泵术后镇痛，配方:芬太尼0．4 ～0．5 μg·kg－1·h－1+ 氟哌利多 5 mg+0．9%氯化钠溶液至100 ml，负荷量5 ml，持续给药剂量:2 ml/h，每次按压剂量 0．5 ml。

1．3 观察项目 麻醉起效时间:注药到肛门针刺法无感觉的时间;达最高阻滞平面T10的时间;术后于4 h、6 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h用视觉模拟评分(VAS)，BCS舒适度评分来进行疼痛评分;观察药物用量、PCA按压次数及不良反应。视觉模拟评分(VAS)0分为无痛，10分为剧痛。VAS≤4分为镇痛满意，VAS 4～7分为镇痛基本满意，VAS≥7为镇痛失败。BCS舒适评分:0分为持续疼痛;1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2分为平卧时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重;3分为深呼吸时亦无痛;4分为咳嗽时亦无痛［1］。

1．4统计学分析应用SPSS 10．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组麻醉情况比较 B组麻醉起效时间短于A组(P＜0．05)，达最高平面时间B组短于A组(P ＜0．05)，2组最高麻醉平面比较差异无统计学意义(P＞0．05)。见表2。

表22组患者麻醉情况比较n=45，±s

表22组患者麻醉情况比较n=45，±s

注:与 B 组比较，*P ＜0．05

组别 麻醉起效时间(s) 最高麻醉平面(T) 达最高麻醉平面时间(s)A 组 101±24* 10．1±0．8 289±76*B组82 ±16 10．1 ±0．9 241 ±42

2．2 2组VAS评分、BCS评分、PCA用药量总按压次数比较

术后 4、6、8、12、24、48 h、VAS 和 BCS 评分、PCA 用药量、有效按压次数比较A组明显高于B组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表3～5。

表3 2组各时间点VAS评分比较n=45，±s

表3 2组各时间点VAS评分比较n=45，±s

注:与 B 组比较，*P ＜0．05

VAS评分4 h 6 h 8 h 12 h 24 h 36 h 48 h A 组 3．86 ±1．24* 3．52 ±1．42* 3．67 ±1．68 3．05 ±1．35 2．90 ±1．26 2．32 ±1．46* 2．82 ±1．34*．51 ±1．43 1．85 ±1．37 1．14 ±1．26 B 组 0．95 ±0．05 1．98 ±1．56 3．02 ±1．96 2．87 ±1．64 2

2．3 不良反应 B组出现皮肤瘙痒16例(35．6%)，程度较轻均未作特殊处理。A组恶心呕吐8例(17．8%)，B组10例(22．2%)。2组均无呼吸抑制发生。

3 讨论

超前镇痛就是预先提高脊髓中枢对伤害刺激传入的防护作用，消除或减轻手术伤害性刺激传入后所引起的脊髓痛觉敏感化反应或重叠刺激反应，从而清除或减轻术后疼痛［2］，并使外周炎性组织的损害性刺激降低到产生中枢敏感化的程度之下。肛周疾病术后疼痛剧烈，原因［1，3］:(1)齿线以下肛管组织由脊神经支配，感觉敏锐，手术或术后排便刺激引起剧痛。(2)该类手术后创面为敞露开放性伤口，愈合期长(2～3周以上)，局部炎性反应、排便、术后换药操作等反复刺激可致疼痛加重。(3)手术刺激、术后排便刺激加之患者惧痛心理，引起肛门括约肌痉挛，加重疼痛。蛛网膜下腔注入阿片类药物具有确切的镇痛效果已被临床证实。舒芬太尼作为新型阿片类中枢性镇痛药已被广泛应用于临床镇痛，它脂溶性高，极易通过神经细胞膜和血脑屏障，鞘内注射舒芬太尼可以通过直接刺激脊髓阿片类受体产生明显的镇痛作用，且持续时间长，能有效缓解手术后疼痛。其镇痛机制主要是由于C传入末梢阿片受体的激活，通过控制电压-门控性钙内流而减少初级传入神经末梢兴奋性递质如P物质和谷氨酸的释放所致［4］。有报道椎管内舒芬太尼用量达10 μg时可以出现明显的呼吸抑制，且常会加重剂量相关的不良反应，如瘙痒的发生等［5］。本研究观察术前鞘内预先注入5 μg舒芬太尼用于肛周疾病手术，未出现呼吸抑制，但约1/3的人出现轻微的皮肤瘙痒。2组均有恶心呕吐发生，可能与PCA泵内的芬太尼有关。

表4 2组各时间点BCS评分比较n=45，±s

表4 2组各时间点BCS评分比较n=45，±s

注:与 B 组比较，*P ＜0．05

组别4 h 6 h 8 h 12 h 24 h 36 h 48 h A 组 1．5 ±1．0* 1．6 ±0．8* 1．4 ±0．7 1．8 ±0．6 2．0 ±1．0 2．2 ±0．9* 2．8 ±1．1*0．5 3．2 ±0．4 B 组 3．3 ±0．5 2．5 ±1．1 1．9 ±1．0 2．0 ±0．9 2．1 ±0．9 3．0 ±

表52组PCA用药量、总按压次数比较n=45，±s

表52组PCA用药量、总按压次数比较n=45，±s

注:与 B 组比较，*P ＜0．05

组别 术后4 h 术后6 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h A 组 用药量(ml) 8．75 ±0．28* 13．05 ±1．12* 18．25 ±1．52* 28．06 ±3．01* 55．58 ±5．62*有效按压(次)1．45 ±0．56* 2．25 ±2．01* 4．68 ±3．47* 8．37 ±3．96* 14．27 ±10．68*B 组 用药量(ml) 8．00 ±0．00 12．19 ±0．27 17．25 ±1．74 26．27 ±2．80 54．95 ±3．87有效按压(次)0．00 ±0．00 0．25 ±0．38 2．86 ±1．90 4．17 ±3．64 8．74 ±6．83

综上所述，肛周疾病手术术前鞘内注入5 μg舒芬太尼进行超前镇痛，缩短麻醉起效时间，术后镇痛效果明显。舒芬太尼用于肛周手术超前镇痛是安全有效可行的。

1 陈莉莉，方法娇，徐道昆，等．镇痛泵治疗肛肠外科术后疼痛200例．安徽中医学院学报，2001，20:11-12．

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5 Katsiris S，Williams S，Leighton BL，et al．Respiratory arrestfollowing intrathecal injection of sufentanil and bupivacaine ina parturient．Can J Anaesth，1988，45:880-883．