一期前玻璃体切割术治疗角膜穿通伤合并外伤性白内障的并发症观察

王双连 孙玉兰

在眼外伤中最为常见的是角膜穿孔伤合并外伤性白内障，大部分为单眼，是眼外伤致盲主要原因之一，占视力致残者的28．2%［1］。前玻璃体切割手术能够彻底清除晶体皮质，但在缝合伤口后，急诊(一期)做晶体及前玻璃体切除，能否减少并发症、缩短病程、最终达到复明，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2007年1月至2010年12月收治的角膜穿通伤合并外伤性白内障患者128例，男111例，女17例;既往均无眼病史。致伤原因:敲击引起的碎屑击伤40例、爆炸伤39例、利器伤22例、植物刺伤17例、铅笔刺伤及针头刺伤10例。分为前玻璃体切割组55例对照组73例。角膜穿孔伤多伴有前房积血，前玻璃体切割组43例、对照组58例发生前房积血，发生率分别为78．18%、79．45%。纳入标准:角膜伤口5 mm，玻璃体有脱出，并排除有全身疾患者。

1．2 方法 观察2组术后青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离发生情况。对照组:角膜修补+白内障囊外摘除+人工晶体植入。所有患者手术在手术显微镜下进行，用0．9%氯化钠溶液+庆大霉素冲洗结膜囊及伤口，清除结膜囊污物、分泌物及伤口表面纤维膜。开睑器或缝线开睑;术前以庆大霉素稀释液冲洗结膜囊及角膜伤口，角膜创口用10-0尼龙线间断缝合伤口达水密。角巩缘切口行白内障囊外摘除，对前房溢出皮质者先行吸除，剪除脱出的玻璃体，注入粘弹剂，睫状沟或囊袋内植入人工晶状体。前玻璃体切割组:角膜修补+白内障切除+前玻璃体切割+人工晶体植入。所有患者手术在手术显微镜下进行，用0．9%氯化钠溶液+庆大霉素冲洗结膜囊及伤口，清除结膜囊污物、分泌物及伤口表面纤维膜。开睑器或缝线开睑;术前以庆大霉素稀释液冲洗结膜囊及角膜伤口，角膜创口用10-0尼龙线间断缝合伤口达水密。做角巩缘切口穿刺入前房，另行透明胶膜辅助穿刺口，5G注射器针头连接输液器，瓶高30 cm并根据术中具体情况调整高度施行灌注维持眼压。行角巩缘切口，使用后部玻璃体切割行晶体及前玻璃体切除，注入粘弹剂，睫状沟或囊袋内植人人工晶状体。2组均给予卡米可林缩瞳，结膜下注庆大霉素、地塞米松;术后常规静脉用抗生素5～7 d，皮质激素3 d，局部点妥布霉素地塞米松眼水及涂妥布霉素地塞米松眼膏。

1．3 青光眼的诊断标准［2］青光眼是最常见的致盲性疾病之一，以眼压升高、视神经萎缩和视野缺损为特征。正常眼压标准为10～21 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。

1．4 统计学分析 应用SPSS 13．0统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 青光眼发生率比较 前玻璃体切割组术后青光眼发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表1 2组青光眼发生率比较

2．2 术后瞳孔区机化膜发生率 前玻璃体切割组术后瞳孔区机化膜发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表 2。

表2 2组瞳孔区机化膜发生率比较

2．3 视网膜脱离发生率比较 前玻璃体切割组术后视网膜脱离发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表3。

表3 2组视网膜脱离发生比较

2．4 色素膜炎发生率比较 前玻璃体切割组术后色素膜炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表4。

表4 2组色素膜炎发生比较

3 讨论

角膜穿通伤并外伤性白内障外力直接作用于晶状体，从而引起晶状体囊破裂、变性和损伤，使晶状体浑浊，也可通过睫状体或脉络膜引起炎性反应影响晶状体代谢，形成白内障，浑浊的晶状体与玻璃体、血液、炎性细胞混杂在一起，手术是唯一有效的治疗方法。

前玻璃体切割组青光眼发生率明显低于对照组(P＜0．05)。外伤性前房积血继发性青光眼可由小梁网阻塞所致，前房积血存留者与眼内导致含铁血黄素继发性青光眼;血红蛋白被吞入巨噬细胞而阻塞小梁网引起溶血性青光眼;血影细胞进入前房阻塞小梁网引起血影细胞性青光眼;早期小梁水肿，晚期小梁变性所致前房角后退继发性青光眼;外伤性晶状体脱位继发性开角型青光眼;角膜穿孔周边前粘连、粘连性角膜白斑继发性闭角型青光眼，穿孔时，晶状体前囊已有破口，晶状体皮质散于前房，可引起晶状体皮质过敏性眼内炎或皮质堵塞前房角引起青光眼［2］。晶状体后囊破裂，皮质部分散入前部玻璃体，前部玻璃体与晶体皮质混杂，继发非皮质阻塞房角所致的青光眼，因外伤引起的炎症、血球、组织碎屑及小梁网水肿均可导致继发性青光眼，处理时由于在完整缝合伤口后借助前部玻璃体手术彻底清除了晶状体皮质及前部玻璃体，清除坏死组织及炎症物质，同时植入人工晶状体。稳定了眼内环境，尽力恢复了眼球生理状态，开放了房角所以降低了青光眼的发生率。

前玻璃体切割瞳孔区机化膜发生率明显低于对照组(P＜0．05)。原因:由于前玻璃体切割在眼球密闭状态下，眼压波动相对于白内障囊外摘除术稳定，所以手术对视网膜影响小。眼球穿孔伤伴晶状体囊膜破裂时，进入前房的皮质可以接触角膜内皮，导致角膜内皮功能下降，亦可以导致晶状体皮质过敏性葡萄膜反应等并发症［3］。所以角膜穿孔伤所致后囊破裂的外伤性白内障并且不伴有后段紊乱者，越早手术效果越好，并发症也越少。对于伴有晶状体脱位者，手术由于采用了前玻璃体切割进行白内障联合玻璃体手术，对于合并晶状体脱位、玻璃体积血、眼内异物等的外伤性白内障具有良好的疗效［2－4］。切除前部玻璃体，可避免虹膜周边部粘连，保持瞳孔正圆，避免了玻璃体牵引引起的并发症，外伤引起炎症、血球、组织碎屑及小梁网水肿原因可导致继发性青光眼，本手术方法由于正确处理了脱出玻璃体及残留晶体核与皮质，恢复并重建了囊袋与囊膜解剖关系，从而稳定了眼内环境。对照组中用眼内剪剪除玻璃体，置入人工晶体后，用缩瞳来处理后囊破裂、玻璃体脱出，仅采取这种方法很难完全解除玻璃体牵拉、彻底清除残存晶状体皮质及软核，影响了人工晶状体置入，即使勉强置入IOL，手术后亦增加了瞳孔阻滞、继发性青光眼、视网膜脱离、眼内炎、IOL坠入玻璃体腔等并发症的发生几率。前部玻璃体切割术由于:(1)彻底清除了脱入前房的玻璃体及晶体皮质。(2)避免了术后因玻璃体牵拉引起的瞳孔变形，减少了前部增生性玻璃体视网膜病变及视网膜脱离的发生。(3)减少了眼内炎的发生率。(4)有效去除了玻璃体中免疫炎性细胞，减少葡萄膜炎的发生。(5)玻璃体切割器不易造成眼内组织牵拉得优点，所以前玻璃体切割组术后色素膜炎、视网膜脱离、瞳孔区机化膜发生率明显低于对照组。而且相对封闭的眼内环境较开放式剪除玻璃体安全。但是任何增加眼内炎或使视网膜色素上皮细胞释放于玻璃体腔的临床因素都可刺激增生性玻璃体视网膜病变的发生，所以前部玻璃体切割有导致增生性玻璃体视网膜病变发生的可能。同时前部玻璃体切割术后有可能发生视网膜、脉络膜脱离、眼内炎和玻璃体出血等严重并发症，因此不仅需要熟练掌握前部玻璃体切割的手术技巧，而且更要充分认识前部玻璃体切割手术。在处理复杂眼前节手术时掌握手术时机、原则及对眼后节解剖和功能的影响，避免滥用。前玻璃体切割组在手术时灌注与玻璃体切割头分离，眼压容易控制，同时灌注液流量方向容易控制，且玻璃体切割头直径较超声乳化头小，所以手术操作时视野好，对眼内组织干扰小，减少了眼内损伤，降低了角膜水肿发生率，所以有利于视力恢复。而且术中应用粘弹剂亦降低了眼内组织损伤:粘弹剂是一种高分子量黏多糖，具有高黏性，弹性和可塑性，它的应用优点:(1)充填前房维持眼压，使眼球恢复原形，保护角膜内皮及止血作用;(2)有效推压虹膜和排出前房出血和渗出物，使术野清晰，有效分离粘连虹膜和翻转虹膜，利于虹膜复位;(3)粘弹剂阻隔和减少玻璃体的脱出与粘连，降低并发症的发生。粘弹剂的应用增加了手术安全性，减轻了组织再损伤，防止虹膜粘连，对术后视力恢复起着重要作用。

本研究由于采用了前部玻璃体切割术，彻底清除了浑浊的晶状体与玻璃体、血液、炎性细胞，所以青光眼、视网膜脱离、色素膜炎、瞳孔区机化膜并发症明显低于对照组。

1 惠延年主编．眼科学．第1版．北京:人民卫生出版社，2008．224．

2 王继亚．成人外伤性白内障手术时机的选择．中国实用医药，2009，4:78-79．

3 庞秀琴，王文伟主编．同仁眼外伤手术治疗学．第1版．北京科学技术出版社，2006．15．

4 张利，陈术，刘静．外伤性白内障手术时机及手术方式的探讨．中日友好医院学报，2005，19:214-216．