两种方法治疗大隐静脉曲张疗效比较

薛彦俊，傅文杰，姜海斌

大隐静脉曲张传统的治疗方式主要是手术。近年来，腔內激光闭塞术(endovenous laser therapy，EVLT)因其与传统手术有一致适应证，已有取代传统手术的趋势。我院于2006-01至2012-05 共收治220例(310 条腿)大隐静脉曲张患者，其中120例(160 条腿)行腔内D-980 半导体激光治疗，效果良好。

1 对象与方法

1.1 对象 220例中，男92例(120 条腿)，女128例(190 条腿);平均46岁(16～81岁)，病程4～52年，平均22年。220例随机分为两组，其中120例(160 条腿)行腔内D-980 半导体激光治疗(激光组);100例(150 条腿)行手术治疗(手术组)。两组性别、年龄、病程等具有可比性，手术适应证相同，患者均知情同意。激光组患者术前均在DSA 下行病变下肢静脉血管造影检查，以了解深静脉是否通畅，有无血栓形成，隐静脉及交通支瓣膜功能是否良好。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 所有病例均采用硬膜外麻醉或静脉复合麻醉，麻醉前把所有曲张的静脉做好标记以防术中遗漏。麻醉成功后先在內踝上方用16 或18 号套管针穿刺大隐静脉有回血后，拔掉针头，置入导丝后再插入光纤或直接插入光纤至大隐静脉根部进行烧灼。如穿刺失败可在腹股沟韧带下方2 cm，股动脉搏动内侧做一个1.5 cm 切口，游离出大隐静脉主干2～3 cm，距股静脉入口处约2 cm，切断大隐静脉近端给予4-0 线双重结扎，远端置入光纤，直至内踝上方进行烧灼。主干设定发射功率为20 W，以1 cm/s 的速度缓慢退出光纤，助手用湿纱布沿大隐静脉主干与光纤同步进行压迫，使静脉壁易于闭合。主干烧灼完成后，用驱血带由远至近进行驱血，在大腿中部结扎。分支发射功率为12 W，以1 cm/s 按标记好的血管进行逐个烧灼，溃疡创面采用环形烧灼，局部曲张明显的静脉采用点剥术。手术组采用传统手术治疗方法，即高位结扎、主干剥脱、分支分段剥脱。

1.2.2 术后处理 两组手术下肢均用弹力绷带包扎3 d，后穿弹力袜3个月。术后12 h 即可下床活动，术后第2 天给予肠溶阿司匹片25 mg 口服，1次/d，连续使用3个月。如果患者伴有下肢溃疡或糜烂，可静脉滴注头孢类抗生素3～5 d。术后1、3、6、12个月门诊随访各1次。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0 软件，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

激光组患者均恢复良好，5例5 条肢体术后因仍有少量曲张的属支静脉存在，需要在局麻下再次激光治疗，余115例155 条肢体曲张静脉均完全消失，一次治愈率96.9 %(155/160);2例出现轻度的皮肤灼伤，6例烧灼部位出现皮下硬结均自愈;1例术后溃疡部位合并感染，换药7周后愈合。术后1个月复查彩超示大隐静脉主干均全程闭塞，无血流信号。随访12个月患者均无深静脉血栓，曲张静脉消失，溃疡愈合，色素沉着减轻或消失，无复发。手术组相对创伤较大，8例出现剥脱血管腔道的淤血，10例存在轻度曲张的分支残留，6例出现切口感染。激光组平均手术时间、出血量、住院时间等指标好于手术组(表1)。

表1 两组大隐静脉曲张患者术后指标比较

3 讨 论

下肢静脉曲张是普外科常见病，传统治疗方法虽效果好，但创伤大、切口多、出血多、手术时间长、住院时间长。腔内激光治疗的机制是利用激光的高热作用，使血管壁蛋白质或酶变性和失活，血管内膜破坏、纤维化，血管腔闭塞，从而使曲张血管消失［1，2］。自1999年Robertmin［3］首次采用腔內激光治疗大隐静脉曲张以来，因其手术时间短、出血量少、住院时间短，恢复快，组织创伤小，创面无瘢痕和美观等优点［4］，已获患者普遍接受。国內外多家机构研究表明，腔內激光治疗明显优于传统受术治疗［5］。本研究表明，腔內激光治疗大隐静脉曲张只要掌握好手术技巧和有关注意事项，较传统手术治疗有明显优势。

笔者认为，腔内激光手术应把握好以下几个方面:(1)严格掌握手术适应证和禁忌证。几乎所有适合手术治疗的大隐静脉曲张均可使用腔内激光治疗，但对于曲张成团、高度扩张或形成巨大静脉球者，因静脉腔宽大，激光治疗无法使所有静脉壁均匀受热、闭合，而不能保证手术质量，仍应另做切口剥除。对于部分曲张血管较细，无法保证准确穿刺进入静脉腔内时，可配合点状抽拨法去除细小的曲张静脉［6］。激光手术的禁忌证同传统手术。(2)术前患肢均应行静脉造影，以了解静脉瓣、交通支及深静脉的功能。蔡晓军等［7］采用自大腿中下段经大隐静脉插管法，行逆行性下肢静脉造影术，增加了造影的成功率，降低了检查的风险，提高了安全性。(3)术前应把曲张的静脉做好详细标记以防术中治疗遗漏。此点非常重要，术前最好由术者本人用记号笔做标记，做到心中有数，术中根据标记血管的粗细，决定烧灼时间的长短，以保证曲张血管腔的闭合。(4)在手术操作时，因有许多患者直接在内踝部穿刺，很难使光纤顺利通过迂曲的大隐静脉主干全程到达腹股沟平面。笔者现常规在腹股沟做2～3 cm长的切口结扎大隐静脉根部，然后向远段插入光纤闭合大隐静脉主干。若光纤不能顺利到达内踝平面，可在内踝部位再穿刺，向上逆行插入光纤与之会合。该操作的好处是:①有效防止手术操作诱发的血栓形成并脱落而可能引起的急性肺动脉栓塞;②防止导管不慎断裂，可能引起的深静脉阻塞或血栓形成;③防止因定位不准确而使光纤头端误人深静脉;④避免手术后大隐静脉根部始终有一血柱冲击已闭塞的静脉主干，而导致闭塞血管再通的可能［8］。(5)烧灼大隐静脉主干时建议采用发射功率为20 W，分支采用12 W;分支静脉直径超过1 cm的建议采用点剥术［9］。(6)大隐静脉主干烧灼完成后用驱血带由远至近进行驱血并在大腿中段给予结扎，可避免分支烧灼时出血。(7)伴有下肢溃疡者采用环行烧灼法，在远离溃疡边缘部位，反复穿刺并插入激光光纤，烧灼、闭合通向溃疡基底部的小静脉，可有效地促进溃疡愈合。(8)对于分支静脉曲张明显又接近皮肤者先行皮下注射加肝素的生理盐水后再行烧灼，以防皮肤灼伤。(9)术后用弹力绷带包扎3 d 再换成长统弹力袜3个月［10］。(10)术后第2 天即让患者下床活动并口服肠溶阿司匹林片25 mg，1次/d，服用3个月，以防深静脉血栓形成。

［1］Bergan J J.Varieose veins:treatment by surgery and selerotherapy［J］.Vase Surg，2000，117(19):110-111.

［2］Weiss R A.Comparison of endovenous radiofrequency versus980nm diode laser occlusion of large veins in an animal model［J］.Dermtol Surg，2002，28(1):56-61.

［3］Carradice D，Mekako A，Hatfield J.Randomized clinical trial of concomitant or sequential phlebectomy after endovenous laser therapy for varicose veins［J］.Br J surg，2009，96(4):369-375.

［4］Min R J，Zimmet S E，Isaacs M N，et al.Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein［J］.J Vase Interv Radio，2001，12(10):1167-1171.

［5］Mundy I，Merlin T L，Fitridge R A.Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins［J］.Br J Surg，2005，92(10):1189-1194.

［6］孙春亮，李安富，徐宪辉，等.腔内激光治疗大隐静脉曲张1 9例报告［J］.中国微创外科杂志，2007，7(7):619-620.

［7］蔡晓军，朱晓丹，曾 嵘.经大隐静脉行逆行性下肢静脉造影术［J］.武警医学，1999，10(2):91-93.

［8］吕 磊，张纪蔚，张柏银.腔内激光结合传统手术治疗下肢静脉曲张的疗效分析［J］.中华外科杂志，2008，46(4):316.

［9］叶志东，刘 鹏，王 菲，等.下肢静脉曲张微创治疗的思考与评价［J］.中国实用外科杂志，2006，26(10):755.

［10］Min R J，Zimmet S E，Isaacs M N，et al.Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein［J］.Vase Interv Radiol，2001，12(10):1167.