难复性腹壁巨大切口疝的诊治

李基业

腹壁巨大切口疝，特别是难复性巨大切口疝的治疗，是一具有挑战性的手术，如围术期处理不当，很容易导致严重术后并发症，甚至死亡。因此，国内外疝学家们对这类患者的诊治历来高度重视，提了不同的处理方法，并取得了较为理想的效果。

1 定义及临床意义

国外文献中常用“large incisional hernia with loss of domain or with loss of abdominal domain”语句来描述难复性巨大腹壁切口疝。现任欧洲疝学会主席Kinsnorth 给出的定义是:“loss of domain”是指一定比例的腹腔内容物疝出后永久地存在于腹腔外［1］;Tanak［2］指出，“loss of domain”意味着腹腔内疝出的脏器以永久的方式存在于疝囊内，如同第二个腹腔;著名的疝学家Chevrel［3］对“loss of domain”给出以下解释:疝内容物粘连于疝囊，不能还纳腹腔，这意味着疝出的器官失去在腹腔内原有的位置。从上述3 位疝学家的表述可归结为:腹腔内容物经腹壁缺损疝出腹腔后不能还纳的状况即是“loss of domain”，笔者将其译为“难复性腹壁切口疝”。

由于腹腔脏器疝出后长期不能还纳腹腔，势必引起腹壁肌肉收缩，导致腹腔腹腔内容物疝出越来越多，腹腔容积明显减少。当手术将疝内容还纳腹腔后，会引起腹腔压力增高，甚者可引起腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrom，ACS)，导致呼吸循环功能紊乱而致命。因此，在手术治疗难复性巨大腹壁切口疝时要高度重视，应做好充分的围术期准备，避免导致不良后果。

2 与可复性巨大切口疝的区别

目前，国内外对巨大腹壁切口疝的定义主要是依据疝环的最大径＞10 cm 来确定的［4，5］，这种定义巨大切口疝的方法是有缺陷的，并不能完全反映切口疝病情的复杂性和手术治疗的困难性。例如，有的腹壁切口疝最大缺损直径很大，甚至达20～30 cm，但不伴有腹腔内容物突出，或虽伴有内容物突出，但患者平卧后疝出的内容物可自动或被动地还纳腹腔，这类可复性巨大切口疝手术治疗并不太困难，术后发生腹腔间隙综合征的概率较小。因此，大部分患者围术期不需特殊处理，只要对修补技术加以规范，便可获得满意修补效果。反之，有的切口疝最大缺损直径并没达到10 cm，但腹腔内容物疝出却很明显，患者平卧后疝出物不能自动或被动地还纳腹腔，如果这种状况长期存在，即为难复性切口疝。虽然这类切口疝疝环直径有时并不太大，但治疗上较可复性巨大切口疝却困难得多，也更易出现严重的术后并发症。鉴于这一点，中华外科分会疝和腹壁外科学组在新修订的《2012年版切口疝指南》中规定:对于伴“loss of domain”的切口疝，不论其疝环直径大小，只要疝出的内容物体积与腹腔容积比≥15%，就视为巨大切口疝。《指南》增添这一新标准的目的在于强调对伴“loss of domain”切口疝的高度重视。

综上所述，笔者认为，可将腹壁巨大切口疝分为两大类:一是可复性巨大切口疝;二是难复性巨大切口疝。后者的外科治疗过程远较前者复杂，后者手术治疗时应充分做好的围术期准备。

3 疝出物容积与腹腔容积比

术前评估“loss of domain”疝出物容积与腹腔容积比值对指导外科治疗具有重要意义。该比值的计算，早年主要通过临床目测粗略估计，与实际值误差较大。近年来，临床逐渐使用现代检查手段来测量“loss of domain”疝出物容积与腹腔容积比。目前较多采用Tanak 等［2］方法，笔者认为该方法较为简便实用。

将疝囊和腹腔看作近似椭圆体，测其CT 层面中最大的纵径(亦称a 径)、横径(亦称b 径)和前后径。然后用求椭圆体的公式分别求得疝囊和腹腔的体积，其公式是:

R1为疝囊或腹腔的1/2 纵径半径，全纵径值式中:a=2 ×R1;R2为疝囊或腹腔的1/2 横径半径，全横径值b=2 ×R2;R3为疝囊或腹腔的1/2 前后径半径，全前后径c=2 ×R3。

V=4/3 ×π×R1 × R2 × R3 可被简化为:

简化后的公式:V=0.52 ×a×b×c

用此公式分别算出疝囊体积(hernia sac volume，HSV)和腹腔体积(abdominal cavity volume，ACV)，再算出疝囊与腹腔体积比(volume ratio，VR):VR=HSV/ACV。

疝囊与腹腔体积比值达到多少就具有临床意义，目前意见还不一致。现任欧洲疝学会主席Kinsnorth［1］认为，VR＞15%时，将疝内容物还纳腹腔便可引起腹腔压力明显增高，术后有可能引起腹腔间隙综合征。Sabbagh 等［6］通过临床对比分析认为，当VR≥20%时，手术后可发生腹腔间隙综合征［7］。Tanak［2］研究表明，在无术前气腹扩容的准备下，应用Onlay 方法修补VR＜25%的难复性巨大切口疝，术后无一例发生腹腔间隙综合征或腹腔压力增高的相关综合征。如何看待上述3 位报告者的结果，笔者结合自已的临床实践认为，将15%＜VR＜20%作为术后可能发生腹腔间隙综合征预警指标比较合适。

4 手术治疗

4.1 术前准备 主要准备工作包括腹腔扩容和全身情况及肺功能的准备。

4.1.1 腹腔扩容 通常有两种方法:一是使用腹带束扎来扩大腹腔容量，其二是采用人工气腹的方法扩容。笔者体会:腹带束扎扩容对可复性巨大切口疝可行，对难复性疝则无效，有时甚至有害。因为难复性疝内容物多因粘连或疝环较小不能还纳腹腔，如果勉强用腹带束扎压迫不仅不能起到腹腔扩容作用，还有可能压迫疝囊内的肠管引起肠梗阻。笔者曾有过这方面教训。因此，笔者认为，对难复性腹壁巨大切口疝，应放弃使用腹带作术前腹腔扩容准备;利用人工气腹对难复性巨大切口疝进行腹腔扩容，仍是目前公认的有效方法。有关人工气腹扩容方法文献中已多有报道［4，8，9］，故不再介绍。对难复性巨大切口疝是否必须行术前人工气腹扩容尚有争议，笔者认为，并非必须的准备工作，其原因在于:(1)此项准备工作的过程较为复杂，需要一定的设备及操作技术，且在腹腔穿刺过程中有可能引起一定的并发症。因此，即使在国外目前也只是在少数疝中心使用该技术，国内则更少有人使用，笔者也未用过此方法。(2)近几十年来，特别是近20年来，随着修补材料和修补技术的发展和应用，术中腹腔扩容方法逐渐增多，从而弥补或代替了术前的腹腔扩容准备，如腹壁组织结构分离技术和补片的桥接修补技术等。

4.1.2 全身情况和肺功能的监测与改善 术前应积极处理难复性巨大切口疝患者伴有的全身性疾病，同时严密检测呼吸功能，包括常规胸部X 线片检查及肺功能测定及血气分析。对呼吸功能不全的要充分进行术前准备，肺部有感染者术前应用抗生素治疗，感染控制后1周才行手术。通过深呼吸进行胸廓及膈肌锻炼。吸烟者术前2周停止吸烟。

4.2 术中处理 难复性巨大切口疝术中的处理是外科治疗的重要部分，特别是术前未行腹腔扩容准备者，术中的处理就成为了手术能否成功的关键一环，以下就笔者的经验及文献报告介绍几种方法。

4.2.1 还纳疝内容物后观察患者的气道压力变化其方法是将疝内容物全部还纳腹腔，用一薄的大纱布垫盖住腹腔肠管和网膜，然后用Allis 钳夹住切口两侧肌筋缘向中线拉拢对合。对合后观察气道压力变化10～15 min，如果在此时间范围内气道压力未＞30 cm H2O，表明关腹后一般不会发生术后腹腔间隙综合征，可常规进行切口疝补片加强修补术。笔者曾将此方法用于30 余例，难复性巨大切口疝简便可靠。

4.2.2 腹壁组织结构分离术 由Ramirez 在20 世纪90年代初首先报道。Ramirez 等发现腹壁肌肉层可在不损伤神经支配和血供的情况下被分开，特别是腹外斜肌和腹内斜肌在分离后仍能维持对腹直肌神经及血管的支配和供血，使腹直肌能从后鞘处切开放松，然后可将腹直肌瓣和所附着的腹内斜肌-横肌复合体内移而复盖中线的缺损。在上腹部，单侧内移可达8～10 cm，脐部可达10～15 cm，耻骨上可达6～8 cm。通过上述腹壁肌层的分离移动，可使腹腔容积明显增大。由于该技术的问世，使难复性腹壁巨大切口疝可在无术前腹腔扩容准备的情况下进行，降低了修补手术的风险和术后腹腔间隙综合征的发生率［10-12］。笔者也曾使用该方法治疗20余例，无一例发生术后腹腔间隙综合征。然而，仅用组织结构分离技术修补巨大切口疝，术后疝复发率很高。因此，目前在择期无污染创面手术情况下，多用合成补片加强修补;而在有污染创面的情况下，多用生物补片加强修补，以减少术后复发率。

4.2.3 桥接修补术 因腹壁组织结构分离对老年患者创伤大，不利于恢复，或腹壁缺损过大并不在中线而不能施行组织结构分离，可施行补片桥接法修补缺损来扩大腹腔容量，避免关闭腹壁缺损后腹腔压力的增加。其方法是不关闭疝缺损的肌筋膜，将补片以Onlay、Sublay 或IPOM 方法覆盖缺损，补片的边缘与疝环缘的正常肌筋膜组织要重叠5 cm 以上，然后对补片边缘和疝环缘的补片行双环固定［13，14］。笔者曾用这种技术修补20 余例，老年难复性巨大切口疝无一例发生术后腹腔间隙综合征，且3年内仅一例复发。笔者建议，在使用这种技术修补难复性巨大切口疝时，最好选择VR≤30%的患者。

4.2.4 腹腔减容手术 对少数难复性巨大切口疝患者，因其腹腔内容物突出非常多，即使采用组织结钩分离技术或桥接修补技术，术后仍可能发生腹腔间隙综合征，特别是肥胖患者，可考虑切除大网膜和部分肠管，以减少腹腔容量。切除肠管的位置最好为小肠和结肠，切除小肠的量不要超过全长的2/5，结肠不要超过1/2。由于减容是污染手术，故在随后的疝缺损修补中应选择适合补片，以免发生补片感染导致手术失败［15］。笔者的经验是，如果减容后，腹壁缺损可通过组织结构分离方法或其他方法将其完全关闭，可选用生物补片加强修补;如经上述方法仍不能关闭缺损，或缺损太大无法行组织结构分离时，可选用防粘连层为可吸收的轻质大网孔补片，因为这种补片不易感染，即使发生感染，多能通过换药而愈，不会引起严重不良后果。过去的十余年中，笔者曾做过4例减容手术的难复性巨大疝修补术，采用上述方法，3例伤口均一期愈合，一例切口有部分液化感染，经换药后痊愈。

4.3 术后处理 术后处理也是保证手术成功的重要一环。一些患者在术中能顺利还纳疝出物并修补关闭缺损，但术后有可能出现腹腔压力增高，甚至发生腹腔间隙综合征。因此，在结束手术准备拔除气管导管前，应再次注意气道压力情况，并连续观察20～30 min，如果气道压＜30 cm H2O，可拔除气管导管，如气道压≥30 cm H2O 则不能拔除气管导管，应带管送ICU 观察，直到气道压降至30 cm H2O 以下后才拔管。笔者曾有过这方面教训，术后早期没注意气道压增高变化，拔管后出现呼吸困难，幸好发现及时再次插管，才避免了不良后果。

虽然难复性腹壁巨大切口疝的手术治疗已取了明显的进展，但其风险仍相当大。因此，对这类患者的治疗应取慎重的态度，充分地做好围术期准备，避免术后发生腹腔间隙综合征。

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