尿毒症透析患者并发带状疱疹18例临床分析

郝伟华 张红陈繁礼 吴 敏

(浙江萧山医院,浙江 杭州 311200)

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的皮肤病,常发生于老年人和免疫功能低下者。本院自1995～2010年共收治尿毒症透析患者285例,其中18例并发带状疱疹,现对其临床特点进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院尿毒症透析患者285例,其中血液透析237例,血液透析方案每周3次128例,每周2次109例,腹膜透析48例。285例中18例并发带状疱疹,男10例,女8例,年龄55～79岁,平均(68.7±12.6)岁,腹膜透析患者6例,血液透析患者12例,透析龄2个月～10年。原发病：慢性肾炎7例、糖尿病肾病5例、高血压肾病4例、多发性骨髓瘤1例,多囊肾1例。发病时无免疫抑制剂应用。带状疱疹的发病部位：肋间神经5例(27.78%),颈后神经4例(22.22%),三叉神经3例(16.67%),下肢2例(11.11%),臀部1例(5.56%)。伴疼痛18例(100%)。

1.2 方法 全部病例分为血液透析组及腹膜透析组,对照两组带状疱疹发病率。血液透析组按照透析方案分为每周3次透析组及每周2次透析组,对照两组带状疱疹发病率。对比带状疱疹患者与当前本院尿毒症透析患者的白蛋白水平,探讨营养水平及透析频率对尿毒症患者带状疱疹的发病率的影响,分析带状疱疹预后及转归。

1.3 统计学处理 计量资料用均数±标准差表示,两组间均数比较采用t 检验,两组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床特点与危险因素 尿毒症维持性透析并发带状疱疹患者数占本院尿毒症透析患者总数的6.32%。18例中血液透析患者12例,占本院血液透析总人数的5.06%;腹膜透析患者发病6例,占本院腹膜透析总人数的12.5%,腹膜透析患者带状疱疹发病率明显高于血液透析患者(P＜0.05)。12例血液透析患者中透析方案为每周2次9例,在每周2次透析患者109例中占8.26%,每周3次3例,在每周3次透析患者128例中占2.34%。两个透析方案带状疱疹发病率存在显著性差异(P＜0.05),每周2次透析方案带状疱疹发病率高于每周3次透析方案组。18例发病当时血浆白蛋白水平＜35g/L者有16例,血浆白蛋白平均水平为(32.23±2.93)g/L,与本院当前尿毒症维持性血透患者(n=89)平均血浆白蛋白水平(38.63±4.71)g/L 相比,有显著性差异(P＜0.01)。

2.2 预后与转归 18例中14例皮疹相对较轻,皮损局部予3%阿昔洛韦软膏或炉甘石洗剂外用后带状疱疹结痂痊愈,带状疱疹从发病至痊愈平均病程(8.7±4.3)天：1例出现皮疹扩散,予静脉应用阿昔洛韦及加强营养支持治疗,4周后痊愈;3例并发带状疱疹性脑炎,均为腹膜透析患者,于皮肤带状疱疹发病后3～7 天出现昏迷,颅脑CT 排除脑血管病变,脑脊液检查示压力偏高,蛋白及细胞数轻度升高,以单核细胞为主。3例均给予阿昔洛韦抗病毒、营养支持治疗,加强透析超滤抗脑水肿治疗后,其中1例昏迷3周后死于室颤、心跳骤停,另2例于昏迷20 余天后神志转清醒,带状疱疹脑炎痊愈,无神经系统后遗症出现,但随后其中1例1个月后死于肺部感染,另1例5个月后死于全身营养不良、循环衰竭。全部18例至今存活2例,16例死亡患者自带状疱疹发病至死亡历时1～7个月,平均(3.26±1.87)个月。直接死亡原因：严重感染5例,心律失常3例,营养不良3例,脑卒中3例、心衰2例。

表1 各组带状疱疹发病率及血白蛋白的比较

表2 带状疱疹组与本院当前尿毒症血透组血白蛋白比较

3 讨论

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的皮肤病,当机体免疫功能低下时容易诱发。尿毒症患者因毒素潴留,透析膜激活补体、铁负荷过多、营养不良等多重因素的作用[1],普遍存在免疫功能低下,机体免疫功能紊乱,其细胞免疫及体液免疫功能明显受损,在这种情况下,机体容易遭受各种细菌或者病毒的侵袭。Chidiac 等[2]报道普通人群急性带状疱疹的发病率为1.4‰～4.8‰,本院尿毒症透析患者带状疱疹的发病率6.32%,远高于普通人群。同时,因尿毒症维持性透析患者多并发无尿、高血压、贫血、营养不良等并发症,药物代谢不同于其他人群,使得病情相对复杂,治疗难度增加。胡玉清等[3]曾对照肾脏病及非肾脏病并发带状疱疹病例发现,肾脏病患者并发带状疱疹结痂较晚,病程周期长,住院时间延长。本院18例中1例出现带状疱疹播散,面积扩大,病程长达1个月后痊愈。有3例并发带状疱疹性脑炎,昏迷为神经系统主要表现,其中1例波及呼吸中枢,呼吸肌麻痹,需呼吸机支持治疗。最终死于心律失常。带状疱疹病情相对较重,合并重症患者比例高。

透析患者蛋白质摄入不足,营养物质如：氨基酸、小分子蛋白质、维生素以及微量无素的透析缺失亦加重营养不良,引起免疫系统受损。当达到中重度营养不良状态下,则淋巴细胞转换率降低,OKT+3减少、OKT+4 减少且活性降低,OKT+8 数值增加,功能增强,自然杀伤细胞活性降低,从而诱发潜伏的水痘-带状疱疹病毒活动并且发病。18例并发带状疱疹发病当时血浆白蛋白平均水平为(32.23±2.93)g/L,与本院当前尿毒症维持性血透患者平均血浆白蛋白水平(38.63±4.71)g/L 相比,两组间差异有统计学意义(P＜0.01),提示营养不良是尿毒症患者并发带状疱疹的重要因素。对照不同的透析方案组之间的带状疱疹发病率发现,每周2次血液透析组带状疱疹发病率(8.26%)高于每周3次血液透析组(2.34%),两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。所以充分透析可以降低尿毒症透析患者带状疱疹的发生率,同时因尿毒症维持性透析患者多无尿或少尿,药物排泄障碍,充分透析还可以为尿毒症带状疱疹发病后的治疗提供用药基础。通过血液透析组与腹膜透析组发病率比较发现,腹膜透析组并发带状疱疹的发病率高于血液透析组。进一步对照发现血液透析组与腹膜透析组血白蛋白比较存在差异,有统计学意义,该结果与国内研究血液透析与腹膜透析相比营养状况无明显差异[5]结果相悖,考虑与本院腹膜透析总体质量欠佳有关。本院腹膜透析组带状疱疹发病率高于血液透析组可能与腹膜透析组营养状态差有关。

总结预后,18例中有17例带状疱疹痊愈,但是至今存活患者仅2例,发病后1年内死亡率高达88.89%,带状疱疹发病至死亡历时1～7个月,平均(3.26±1.87)个月。16例直接死亡原因：严重感染5例,心律失常3例,营养不良3例,脑卒中3例、心衰2例,均非带状疱疹的直接损害,其死亡原因无异于其他尿毒症透析人群[4],透析不充分、炎症及营养不良是维持性透析患者的独立危险因素[5]。因带状疱疹发病患者多存在透析不充分、营养不良,所以带状疱疹发病间接提示尿毒症患者的预后不良。

综上所述,尿毒症维持性透析患者是带状疱疹的高危人群,带状疱疹的出现提示尿毒症透析患者预后不良,而最直接的影响生存预后的原因还在于透析充分性及营养状况。所以透析患者在充分透析的同时,要注重营养状况的改善,从而改善预后,减少各种并发症的发生,提高尿毒症透析患者的长期生存率。

[1]王海燕.肾脏病学.3版.北京：人民卫生出版社,2008：1897

[2]Chidiac C,Bruxelle J,Daures J P,et al.Characteristics of patients with herpes zoster on presentation to practitioners in France.Clin Infect Dis,2000,33(1)：62

[3]胡玉清,梁萌,许树根,等.肾脏病并发带状疱疹发病特点的临床研究.临床军医杂志,2008,36(1)：33

[5]包醛芳,郝静,朱楠,等.老年血液透析与腹膜透析患者生存质量的比较及相关因素探讨.中国血液净化,2009,8(9)：477