宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕症的临床分析

孔元蓉 叶颖斐

在我国不孕症是常见病，其病因复杂，包括年龄、营养、内分泌及免疫因素，先天发育和子宫、卵巢及输卵管的病变，据调查，育龄女性中，输卵管疾病性不孕约占女性不孕症的2/3［1］。目前输卵管性不孕是女性不孕症中最难解决的课题之一。随着微创技术的发展，腹腔镜及宫腔镜检查已广泛应用于不孕症的诊治，及时发现盆腔、子宫、输卵管及卵巢病变。弥补了以往诊断方法(如B超、输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影等)的不足。我院应用宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗输卵管疾病性不孕症，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2008年10月至2010年10月在我院应用宫腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕症患者62例;年龄23～39岁，平均年龄(30±9)岁;不孕时间2～12年。继发不孕40例，原发不孕22例。术前经输卵管通液试验或子宫输卵管碘油造影证实为输卵管不通、婚后正常性生活未避孕而未孕2年以上、平素月经规则且有排卵的育龄女性，术前进行心电图、胸部正侧位片、腹部盆腔B超检查排除手术禁忌证。血、尿常规及肝、肾、凝血功能检查均正常，白带常规检查无异常、宫颈分泌物衣原体、支原体培养阴性。男方同时进行精液常规检查结果提示无异常。手术时间选择在月经干净后3～7 d。

1．2 方法

1．2．1 手术器械:采用日本奥林巴士电视腹腔镜及宫腔镜设备。用CO2形成气腹，5%葡萄糖液为宫腔镜膨宫介质。

1．2．2 麻醉方法:采用气管插管全身麻醉。

1．2．3 手术方法:以CO2气体形成气腹，取脐下缘皮肤作1 cm横行弧形切口，经此置入10 mm外径的套管针和腹腔镜检视盆腔。同时经阴道行子宫输卵管美蓝通液，检查输卵管是否通畅。术中根据输卵管病变情况进行如下手术:腹腔镜下盆腔、输卵管、卵巢周围粘连松解术;输卵管造口术;输卵管伞成形术;盆腔子宫内膜异位症病灶切除术;输卵管近端有梗阻者，经宫颈插入配有操作孔道的宫腔镜，5%葡萄糖液为膨宫介质，从子宫输卵管开口处插管至输卵管间质部并注美蓝液，疏通输卵管;术中发现子宫内膜息肉，则同时行宫腔镜下行息肉摘除术。1．3 输卵管通畅程度判断标准 (1)通畅:宫腔镜下注美蓝无阻力，宫角部美蓝无外溢，腹腔镜下见美蓝自输卵管伞端迅速溢出;(2)通而不畅:注美蓝有阻力，反复加压推注，见输卵管扭曲，伞端见少许美蓝溢出;(3)远端阻塞:注美蓝开始阻力小或无阻力，加压推注后腹腔镜下见输卵管远端出现扩张或呈腊肠状，未见美蓝溢出;(4)近端阻塞:注美蓝阻力大，宫角部膨隆，腹腔镜下输卵管无扩张，盆腔未见美蓝溢出。

1．4 术后处理 术后口服或静脉应用抗菌药48～72 h，对于输卵管通而不畅者，再多次行宫腔镜下输卵管插管通液术;合并盆腔、输卵管、卵巢周围粘连者可行盆腔理疗辅助治疗。

1．5 术后随访 术后随访1～24个月，追踪患者妊娠情况，必要时再次行宫腔镜下输卵管插管通液术或注药巩固治疗。

1．6 统计学分析 应用SPSS 10．0统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 腹腔镜下美蓝通液术提示输卵管梗阻及盆腔病变 62例患者共120条输卵管，术中发现有98条输卵管阻塞，合并输卵管伞端闭塞18例，合并盆腔卵巢输卵管粘连16例，子宫内膜异位症12例，多囊卵巢4例，子宫肌瘤3例，正常盆腔9例。

2．2 术前子宫碘油造影与腹腔镜下美蓝通液结果比较 62例患者中有30例(输卵管58条)术前进行碘油造影，结果提示58条输卵管均不通畅;腹腔镜下美蓝通液结果提示，58条输卵管中6条通畅，其余52条不通畅。两者符合率89．65%。

2．3 宫腔镜下结果 有12例患者合并有子宫内膜息肉，其中有4例息肉位于输卵管开口，6例子宫内膜多发性息肉。2例不全纵膈子宫。

2．4 宫腹腔镜联合手术治疗后输卵管畅通情况 在不孕症患者中，输卵管不同部位阻塞，经宫、腹腔镜联合手术治疗后，输卵管壶腹部及伞部阻塞的再通率为72．55% ，明显高于输卵管间质部及峡部阻塞的再通率(P＜0．05)，且输卵管峡部再通率高于间质部(P ＜0．05)。见表1。

表1 宫腹腔镜联合手术治疗后输卵管畅通情况

2．5 宫、腹腔镜联合手术治疗后妊娠情况 术后随访62例患者，随访时间1～24个月。其中34例妊娠，妊娠率54．83%(34/62)，具体情况如下:29例足月妊娠;2例自然流产;1例孕4个月因计划生育引产;1例孕8个月因胎儿畸形引产;1例异位妊娠。

3 讨论

输卵管疾病是导致女性不孕的最常见原因。盆腔慢性炎症造成盆腔广泛粘连、输卵管卵巢解剖关系改变进而破坏了输卵管黏膜和肌层，引起输卵管梗阻、粘连扭曲、蠕动功能受损，甚至近端输卵管闭塞。据报道在切除的闭塞的近端输卵管中有60%存在慢性炎症或纤维化后遗症;在这些输卵管中20%～70%有峡部结节性输卵管，14%有肌壁间子宫内膜异位症［2，3］。另外，输卵管开口处子宫内膜息肉也可导致近端输卵管闭塞梗阻。在本研究中，12例子宫内膜息肉患者，其中4例见输卵管开口处息肉，占33%(4/12)，因此，子宫内膜息肉也是输卵管阻塞性不孕症的主要原因之一［4，5］。

目前，宫、腹腔镜联合手术在治疗输卵管疾病性不孕症方面有其独特的优点:宫腔镜可直视宫腔内情况，对宫腔内疾病作出诊治。腹腔镜下可直视盆腔内脏器，直接观察输卵管的形态改变及梗阻部位，并可对输卵管远端的病变和盆腔粘连及子宫内膜异位病灶进行手术［6，7］。宫腔镜联合腹腔镜进行输卵管插管疏通术可正确评估和同时治疗并存的盆腔病变，从而提高手术效率和成功率［8］。同时宫、腹腔镜联合手术优势互补，减少了并发症。弥补了宫腔镜易引起子宫穿孔、出血等并发症的缺陷，使得手术安全性得到了极大提高。宫腹腔镜联合手术已成为临床治疗输卵管阻塞性不孕的首选方法［9，10］。

本研究中，47条输卵管存在近端(间质部及峡部)梗阻，宫腔镜下插管通液成功疏通29条，疏通成功率达61．70%(29/47)。宫、腹腔镜联合手术可以替代临床显微外科输卵管吻合术，既避免了开腹手术，又可减轻患者痛苦。62例患者术中发现98条输卵管阻塞，合并输卵管伞端闭塞18例，合并盆腔卵巢输卵管粘连16例，子宫内膜异位症12例，均采用宫、腹腔镜联合手术处理，术后畅通66条，手术成功率67．34%(66/98)。

综上所述，宫、腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕症能取得良好的临床效果，输卵管再通率高，并发症少，治疗时间短，妊娠率高，对广大不孕症患者具有重要临床价值。

1 胡卫红，黄柱安，梁笑梅，等．宫腹腔镜联合手术治疗不孕症102例疗效观察．中国基层医药，2011，18:1651-1653．

2 房素萍，臧新军．腹腔镜联合宫腔镜诊治输卵管性不孕52例分析．实用妇产科杂志，2001，17:43-44．

3 李秀然，方如丹，沈洪沁．宫腹腔镜联合行输卵管插管疏通术在输卵管阻塞性不孕症中的应用．中国内镜杂志，2005，11:158-160．

4 夏恩兰主编．宫腔镜学及图谱．第1版．郑州:河南科学技术出版社，2003．75．

5 罗辉，鄢学菊，姚爱香．腹腔镜联合子宫输卵造影在继发性不孕症中的作用．河北医药，2011，33:1631-1632．

6 张建敏．宫腹腔镜联合术后行盆腔滴注治疗不孕症的护理．护理与康复，2009，8:396-397．

7 戴阿莉．宫腹腔镜联合诊治不孕症60例临床观察．吉林医学，2011，32:6111．

8 苏小容．宫腹腔镜联合手术诊治不孕症的疗效分析．广西医学，2011，33:1342-1344．

9 徐彩凤．宫-腹腔镜联合手术诊治不孕症的体会．广西医学，2011，5:233．

10 钟柏冰．宫、腹腔镜联合治疗在输卵管性不孕中的应用．中外健康文摘，2010，12:109．