两种锁骨下静脉穿刺术的穿刺成功率与安全性比较

王仁学,丁世芳,陈志楠,卢 青,蒋桔泉,龚志刚,李志刚,彭 毅

(广州军区武汉总医院心内科,湖北武汉,430070)

锁骨下静脉穿刺术常用于心脏起搏、电生理手术及提供血管通道抢救危重患者。常规锁骨下静脉穿刺采取锁骨中点下1 cm左右为穿刺点,针尖向内向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进,但有一定的失败率及并发症。本院通过改进锁骨下静脉穿刺术,采取二点定位法入路进行穿刺,显著提高了穿刺成功率,并减少了相应并发症的发生,现报告如下。

1 资料与方法

选择2008年3月—2011年8月在本院进行心脏起搏、电生理手术或抢救、长期输液、营养输液等治疗需提供血管通道行穿刺锁骨下静脉的患者220例,所有患者均采取左侧进行锁骨下穿刺并置管。其中男122例,女98例;年龄38～96岁,平均(68.5±16.0)岁。将患者随机分为常规组80例和二点组140例,其中常规组男55例,女25例 ;年龄 38～ 95岁,平均(68.0±16.3)岁;慢性阻塞性肺气肿4例。二点组男86例,女54例;年龄40～96岁,平均(69.0±17.3)岁;慢性阻塞性肺气肿6例。2组患者性别、年龄等一般资料比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。

采用中心静脉穿刺置管包(台湾柏朗公司生产)或使用穿刺针及鞘管(圣犹达公司生产)进行起搏器安植术,以2%利多卡因或0.25%普鲁卡因进行局部麻醉。穿刺操作均由2位具有5年心脏电生理介入手术经验的医师操作。

常规组:穿刺点为锁骨与第1肋骨交界处,体表投影在锁骨中点下缘1 cm处向锁骨中内1/3交界处进针,针尖指向锁骨内侧头上缘。

二点组:反复观察人体解剖锁骨下静脉的走行及与周围锁骨下动脉、锁骨、第1肋骨及胸膜等器官的位置关系,将以上常规操作方法加以改进,具体操作如下:左手食指按在胸骨上切为第1点,拇指放在胸三角沟内缘顶点与锁骨交点处为第2点,拇指外0.5～1 cm锁骨下2 cm左右处为进针点,2点连线为穿刺线路。采取二点法定位提高了成功率,可避免第1前肋与锁骨之间形成的夹角过小,导致穿刺角度增大,出现误穿动脉等现象,并能减少气胸等并发症。

2 结 果

二点组患者穿刺成功率显著高于常规组,差异有统计学意义(P<0.05);二点组误伤动脉、血气胸及空气栓塞等并发症发生率有低于常规组的趋势,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组穿刺成功率及并发症比较[n(%)]

3 讨 论

锁骨下静脉穿刺术适用于全胃肠外营养治疗,常用于心脏起搏、电生理手术及抢救危重患者提供血管通道时。锁骨下静脉在第1肋外侧缘续于腋静脉,沿第1肋上面,经锁骨与前斜角肌之间,向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉,其后上方是锁骨下动脉。锁骨下静脉在锁骨与第1肋的间隙穿过,前面是锁骨,后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜,邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等[1-3]。锁骨下静脉穿刺气胸等并发症的发生率较高,通常为0.3%～12%,主要表现为误入锁骨下动脉、血胸、气胸、纵膈血肿、损伤邻近神经、感染等,所以在进行穿刺时,穿刺部位就成为医生考虑的主要问题。常规锁骨下静脉穿刺多采取1952年Audaniac首创的锁骨中线锁骨下1～2 cm穿刺法,针尖指向胸骨切迹上缘,保持针体与冠状平面平行,如果骨性标志不明确,可用食指按明胸骨切迹上缘标明方向,但有一定的失败率及并发症[4-6]。

本院通过改进锁骨下静脉穿刺方法,采取二点定位法入路进行穿刺,左手食指按在胸骨上切迹为第1点,拇指放在胸三角沟内缘顶点与锁骨交点处为第2点,拇指外0.5～1 cm锁骨下约2 cm处为进针点,穿刺线路则为两指尖连线。穿刺针与皮肤间形成的夹角以<30插入为佳,且进入锁骨下方后,将针管下压,使其紧贴锁骨背面,再向前进针2 cm左右,将血液回抽后,仔细观察血液颜色及压力,并判断静脉血后的插入导丝。二点法穿刺针进针方向恰好与锁骨下静脉走行相同,沿途锁骨下静脉路径较长使穿刺易成功。由于锁骨与第1肋骨间歇较大,因此可避免锁骨下挤压综合征的发生,避免误穿刺胸膜,也可减少血气胸等并发症的发生[7]。

[1]孙凤芝,李永杰,李东,等.高频超声引导经锁骨下静脉中心静脉置管术的临床应用价值[J].中国超声医学杂志,2009,25(9):881.

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[6]孙凤芝,李永杰,李东,等.高频超声引导经锁骨下静脉中心静脉置管术的临床应用价值[J].中国超声医学杂志,2009,25(9):881.

[7]Aldrighetti L,Paganelli M,Arru M,et al.Complications of blind placement technique in 980 subcutaneous infusion ports[J].J Vasc Access,2000,1(1):28.