新疆莎车县人民医院238例Ⅰ、Ⅱ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物分析

阿达来提·依迪热斯，赛力克波力·木拉塔力(新疆莎车县人民医院药剂科，新疆喀什 844700)

感染是最常见的术后并发症，因此在围术期预防性应用抗菌药物的现象普遍存在，但抗菌药物使用不当或滥用，会导致细菌耐药性的产生和院内感染发生率的提高。抗菌药物的预防性应用必须在权衡感染发生的可能性、药物预防效果、耐药性的产生、药品不良反应等因素的基础上决定，避免盲目应用抗菌药物预防感染，控制耐药菌株的产生，也不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、昂贵品种或多种抗菌药物联合应用作为预防性用药。“今天不采取行动，明天就无药可救”，为此卫生部发起了为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动［2］。我院积极响应号召，加强对抗菌药物使用的管理。本文对2011年1—12月我院Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者预防性应用抗菌药物情况进行统计、分析，以了解手术患者预防性应用抗菌药物的现状及存在的问题，为加强抗菌药物使用管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

查阅我院2011年1月—2011年12月手术患者的出院病历共305份，经过筛选，238份病历符合Ⅰ、Ⅱ类切口的标准。所有患者围术期抗菌药物的使用均为预防性用药，且符合下列条件:患者住院期间无感染性疾病;年龄＜70岁;无发热(体温＜38℃);血常规示:白细胞计数正常，中性粒细胞分类无异常;切口为甲级愈合;术后未发生感染。

1.2 方法

分别对Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者的临床诊断、年龄、抗菌药物品种、用法与用量、用药时间、总预防性用药时间等数据进行统计，对抗菌药物使用适应证、药物的选择、用药时间、给药方法等项目进行评价。抗菌药物规范使用评判标准依据《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)(简称38号文件)及药品说明书，同时参考了《卫生部抗菌药物临床应用监测网工作方案》和专家的意见，具体评判标准见表1。

表1 外科手术预防性应用抗菌药物规范化评判标准Tab1 Evaluation criteria for standardized prophylactic use of antibacterials in patients undergoing surgery

2 结果

2.1 一般情况

238例手术患者中，男性102例，女性136例;年龄最大68岁，最小4岁。Ⅰ类切口手术患者66例，其中肝胆外科手术患者27例、骨科手术患者21例、耳鼻喉科手术患者1例、脑外科手术患者2例、妇科手术患者15例;Ⅱ类切口手术患者172例，其中骨科手术患者3例、肝胆外科手术患者31例、产科手术患者129例、妇科手术患者9例。

2.2 抗菌药物使用情况

238例手术患者中，药物选择不规范的有148例(占62.2%)，其中Ⅰ类切口手术29例、Ⅱ类切口手术119例。Ⅰ类切口手术中无预防性用药指征的有29例，未使用抗菌药物的有4例，均为甲状腺手术，见表2。抗菌药物共涉及17个品种，使用例次数最多的为头孢呋辛注射液，共48例次，其余依次为青霉素注射液(28例次)、头孢硫脒注射液(26例次)。按照抗菌药物的分类，使用例次数最多的为第2代头孢菌素，其后依次为青霉素类、第1代头孢菌素等，见表3、4。在148例有抗菌药物使用指征的病例中，联合用药的有59例(占39.9%)，均为二联用药，其中联合用药合理的有12例，其余均为无指征联合用药。

表2 抗菌药物选择合理性情况［例(%)］Tab2 Rationality in the choice of antibacterial drugs［cases(%)］

2.3 抗菌药物用法与用量

抗菌药物用法与用量的合理性主要以药品说明书和38号文件内容为准，在148例有抗菌药物使用指征的病例中，单次给药剂量不正确的有29例，不正确的原因均为单次给药剂量过大，涉及品种主要为头孢呋辛注射液和头孢曲松注射液。给药频次不符合说明书的有76例，其中青霉素注射液52例、克林霉素注射液15例、美洛西林注射液6例、头孢呋辛注射液3例。

表3 使用例次数排序前10位的抗菌药物Tab3 Top 10 antibacterials ranked by application frequency

表4 各类抗菌药物使用例次数Tab4 Application frequency of different categories of antibacterials

2.4 抗菌药物给药时间

148例有抗菌药物使用指征的病例中，有102例抗菌药物给药时间不符合最佳给药时间的规定。其中74例子宫下段剖宫产术未脐带结扎后给予抗菌药物，18例肝胆外科手术前＞2 h用药，6例骨科取内固定术术前未用术后用，4例妇科手术术前使用过早。其余手术均为术前0.5～2 h给药，术中追加用药均符合规范。

2.5 抗菌药物品种的选择

148例有抗菌药物使用指征的病例中，有88例抗菌药物品种选用不规范。其中54例子宫下段剖宫产术选用青霉素注射液;25例肝胆外科手术中15例选用美洛西林注射液，12例选用阿洛西林注射液;7例骨科手术选用氨苄西林。其余手术根据手术实际情况选用头孢菌素类，选用药物品种均符合规范。

2.6 抗菌药物持续用药时间

238例Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者术前预防性应用抗菌药物术后未使用的共15例，持续用药时间≤24 h的有23例、24～48 h的有11例、＞48 h的有189例。最长持续用药时间为12 d。

3 讨论

通过调查发现，我院围术期不规范预防性应用抗菌药物的情况主要表现为以下几个方面:

3.1 无指征预防性应用抗菌药物问题较突出

根据《指导原则》，普通的Ⅰ类切口手术，如注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多数无需预防性应用抗菌药物。医师应将重点放在规范手术操作和严格消毒灭菌上，在整个手术过程中防止微生物接触手术创口，而不是通过抗菌药物的预防性应用来追求手术无感染的结果。医师在手术前应充分评估手术感染的危险程度，权衡是否需要预防性用药，通常应在下列情况下考虑预防性用药:(1)Ⅱ类切口及部分Ⅲ类切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术;(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、使用假体及植入物的骨关节手术、腹壁切口疝大块人工瓣膜修补术;(3)清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等;(4)患者有明显感染高危因素如高龄(＞70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等［1，6］。

3.2 抗菌药物品种选择不规范

Ⅰ类切口手术感染的病原菌多为葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次为肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌)，药物的选择应以第1代头孢菌素为主，对头孢菌素类过敏者，可选用克林霉素。而我院大部分手术预防性用药选用头孢呋辛注射液。根据《指导原则》，心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般选用第1代头孢菌素如头孢唑林。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第2代头孢菌素如头孢呋辛。复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第3代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟、头孢他定等。下消化道感染、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，有时须同时覆盖厌氧菌，一般是在第2、3代头孢菌素的基础上加用抗厌氧菌药甲硝唑［3］。

围术期选择使用何种抗菌药物应考虑下述几个因素:(1)该手术的感染病原菌;(2)抗菌药物的抗菌谱;(3)抗菌药物的药动学特点;(4)抗菌药物的不良反应。由于术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，一般使用相对广谱、即同时能杀灭革兰阴性肠道杆菌和革兰阳性葡萄球菌和链球菌的抗菌药物，而不使用窄谱抗菌药物。迅速起效是预防性用药的基本要求之一，所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂，对照上述要求，一般公认β-内酰胺类，尤其是头孢菌素类是适宜的预防性用药［1，5］。

3.3 个别抗菌药物用法与用量不合理

如头孢呋辛2.25 g、头孢曲松3.0 g，使用的剂量均超过药品说明书规定的剂量，忽略个体化给药，剂量偏大，增加了不良反应发生的几率。手术预防性用药剂量应参照轻度感染治疗推荐剂量的最小剂量，故头孢唑林的预防性使用剂量为1 g，头孢呋辛为0.75～1.5 g，头孢曲松为1 g。还存在个别药物用法不正确的问题，如青霉素注射液480万U、qd，克林霉素注射液0.6 g、qd，美洛西林注射液3.0 g、qd，头孢呋辛注射液3.0 g、qd，给药频次均不正确。青霉素类、头孢菌素类、林可霉素类属于时间依赖性抗菌药物，应1日多次给药［4］。

3.4 预防性应用抗菌药物给药时间不合理

问题主要集中在产科、肝胆外科，骨科、妇科等，如部分剖宫产手术未在脐带结扎后给药;有的是手术前5或10 min给药;有的是手术进行一段时间后给药;有的是手术持续时间在3 h以上也没有追加使用抗菌药物，即便有追加使用了，但病历中反映不出来;一些手术术前用药过早或术后用药。应在全院范围内统一并规范，并强调围术期预防性给药时间的重要性。《指导原则》要求术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，目的是保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度，而术后预防则错过了细菌污染、定值的时间，预防效果不如术前。故不应在病房或术后给药而应在手术室给药［3］。

3.5 抗菌药物持续用药时间不合理

持续用药时间过长是目前我院围术期预防性应用抗菌药物中存在的最大问题。大部分患者静脉给药后改为口服给药，甚至用到出院。按照《指导原则》的规定，手术时间较短的Ⅰ类切口手术术前用药1次即可，术中不追加，术后不必再用，术后需要应用的一般为短程使用，持续用药时间不超过24 h，特殊情况下延长至48 h［2］。术后继续使用抗菌药物数日甚至直到拆线是没有必要的，并不能进一步降低手术切口部位感染的发生率，反而易导致耐药菌的产生以及不良反应的发生。

3.6 措施

为促进我院合理用药，我院6位临床药师每月进行处方点评、抗菌药物合理性评价，定期汇报临床用药和临床药品使用管理情况;医务科和药剂科针对抗菌药物应用存在的问题进行全员专题讲座培训6次(抗菌药物合理使用培训4次、药事法规培训1次、围术期抗菌药物合理性使用1次)、临床科室专科讲座18次，从法规角度加强医师、药师合理用药意识，促进个体化用药。为了保证合理用药，每月院内抽查出院病历点评，抗菌药物的临床应用监测数据每月抽样上报。我院所抽取病历号均要上报新疆维吾尔自治区医疗机构抗菌药物临床应用基本情况调查办公室，再由该办公室抽取所要分析评价的病历号反馈于我院，我院临床药师再对其进行用药合理性分析，并将其录入、上报等。

本次调查显示，我院存在无指征使用抗菌药物、药物选择不合理、用法与用量不合理和持续用药时间过长等问题。大量临床研究表明，防止术后感染，重点应加强无菌操作，强化无菌概念，提高手术质量，而不应该过分盲目依赖抗菌药物、盲目延长抗菌药物时间。因此，一方面必须加强我院抗菌药物的管理，进一步规范围术期抗菌药物的应用，另一方面加强与医生共同交流，消除医生顾虑，这既是医院管理的重点，也是临床药师工作的重要内容。

［1］王爱霞.抗菌药物临床合理应用［M］.北京:人民卫生出版社，2009:199-200.

［2］卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2011］56号.

［3］卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［4］《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集:化学药品与生物制品卷［S］.北京:人民军医出版社，2010:412-438.

［5］刘 军.妇产科围手术期抗菌药物应用调查分析［J］.临床合理用药杂志，2011，4(4):19-21.

［6］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.