榆林市星元医院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物合理性分析

赵 峥，黑小宁，李生斌(榆林市星元医院药剂科，陕西 榆林 719000)

规范Ⅰ类切口手术围术期合理预防性应用抗菌药物，严格控制特殊使用级抗菌药物的临床应用，对促进合理使用抗菌药物和减少细菌耐药的产生具有重要的意义。笔者对我院用药医嘱进行阶段性回顾性统计、分析，并评价其用药合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

文本资料来自2011年1—6月我院Ⅰ类切口手术及使用《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［1］(卫办医政发［2009］38号)(简称38号文件)规定的我院现有的特殊使用级抗菌药物(盐酸去甲万古霉素、亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南)出院病历共312例。Ⅰ类切口手术病历共230例，涉及科室有普外科、骨科、泌尿外科、小儿外科、心内科等;其中腹外疝手术79例、甲状腺瘤切除术15例、乳腺囊肿切除术11例、骨折内固定取出术84例、闭合性骨折复位内固定术22例、介入手术5例、子宫切除术10例、剖腹探查术4例。使用特殊使用级抗菌药物的病历共82例，涉及科室有重症监护病房(ICU)、新生儿ICU、综合内科、儿内科等，其中使用去甲万古霉素病历36例、亚胺培南/西司他丁钠病历46例、美罗培南5例;选用去甲万古霉素但未进行血药浓度监测的儿童病历15例，亚胺培南/西司他丁钠与去甲万古霉素联合用药病历5例。无手术切口感染病例，无死亡病例。

1.2 方法

设计调查表，统计逐月住院用药医嘱点评的原始信息(患者住院号、性别、年龄、入出院日期、既往病史、疾病诊断、抗菌药物过敏史、抗菌药物使用情况、药物敏感性试验结果提示、手术日期、手术持续时间)根据38号文件与《抗菌药物临床应用指导原则》［2］(简称《指导原则》)制定相应的评价标准，见表1。对上述点评情况采用回顾性方法进行相应的分类、统计，并给予分析、评价。

表1 Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物评价标准Tab1 Criteria for rational use of prophylactic antibiotics for patients undergoing type I incision surgery

2 结果

2.1 Ⅰ类切口手术使用抗菌药物情况

2.1.1 抗菌药物使用率及合理率:230份病历中，预防性应用抗菌药物的213例，占92.6%;合理用药病历17例，占7.4%，见表2。使用抗菌药物频次居前5位的药品分别为克林霉素(96例次)、头孢呋辛钠(48例次)、阿奇霉素(22例次)、头孢噻吩钠(21例次)、头孢曲松钠(18例次)，见表3。

表2 抗菌药物使用率及合理率(%)Tab2 Rates of antibiotic use and rational use(%)

2.1.2 抗菌药物不合理使用情况:230例病历中，药物选择不合理的181例，占78.7%;首次给药时间 ＞2 h的167例，占72.6%;预防性用药时间＞48 h的213例，占92.6%;术后用药时间平均为6.8 d，见表4。

2.2 特殊使用级抗菌药物使用情况

82例使用特殊使用级抗菌药物病历中，应用合理的39例，占47.7%;药物选择不合理的26例，占31.7%;2011年6月全院使用盐酸去甲万古霉素23支、亚胺培南/西司他丁钠54支、美罗培南0支，使用合理率为83.3%，见表5。2011年1—6月门诊共开具特殊使用类抗菌药物58支，其中盐酸去甲万古霉素36支，亚胺培南/西司他丁钠22支。

表3 抗菌药物使用品种及使用频次Tab3 Types and frequency of antibiotics use

3 讨论

3.1 Ⅰ类切口手术预防性用药不合理情况

3.1.1 药物种类选择不合理:统计结果显示，较多的Ⅰ类切口手术患者预防性用药起点高，选择不合理率达78.7%。Ⅰ类切口手术预防性用药多数选用克林霉素、头孢噻吩钠、头孢呋辛钠、头孢曲松钠，甚至选用β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂与阿奇霉素［3］。一般的Ⅰ类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的具体适应证是:使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术;清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等;患者有感染高危因素如高龄(＞70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等;经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防性用药。Ⅰ类切口手术预防性用药应选杀菌剂而非抑菌剂，首选第1代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定。患者对头孢菌素过敏时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南。已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致的手术部位感染流行时，方可选择万古霉素［4］。

表4 抗菌药物不合理使用情况(例)Tab4 Irrational use of antibiotics(cases)

表5 特殊使用级抗菌药物使用情况Tab5 Use of antibiotics for special use

3.1.2 预防性给药时间与给药地点不合理:本次统计可见，预防性给药时间与首次给药地点不合理率高达72.6%。显示Ⅰ类切口手术预防性给药时间与首次给药地点存在不合理，科学用药的意识严重滞后。《指导原则》、38号文件以及有关资料分析指出:Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物应当在切开皮肤黏膜前30 min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度［＞90%抑菌浓度(MIC90)］。不应在病房给药而应在手术室给药。

3.1.3 术后用药时间过长:本次统计可见，术后平均用药时间达6.8 d，最长达9.1 d，存在严重不合理，缺乏科学依据。《指导原则》明确指出，围术期预防性应用抗菌药物一般应短程预防性用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用1次或数次至24 h，特殊情况可延长至48 h。短时间给药可以减少不良反应，降低细菌耐药性，患者不易引起微生态紊乱，并能减少患者的经济负担。

3.1.4 给药途径、术中用药、联合用药基本合理:本次统计可见，给药途径、术中用药、联合用药基本合理，符合《指导原则》要求。《指导原则》要求，预防性用药应静脉滴注，溶剂体积不超过100 mL，一般应30 min给药完毕，以保证有效浓度。血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血浆半衰期为1～2 h，因此如手术延长至3 h以上，或失血量超过1 500 mL，应补充一个剂量，必要时还可用第3次。如果选用血浆半衰期长达7～8 h的头孢曲松，则无须追加剂量。

3.2 特殊使用级抗菌药物的使用存在一定的不合理

3.2.1 特殊使用级抗菌药物选择不合理:由以上统计可见，特殊使用级抗菌药物选择不合理率为31.7%。临床选用抗菌药物应遵循《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗;特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。

3.2.2 特殊使用级抗菌药物部分病例联合用药不合理:由住院医嘱用药情况可见，特殊使用级抗菌药物部分病例联合用药不合理。《指导原则》明确要求，抗菌药物的联合应用要有明确指征:单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染;单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染;单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染;需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌时方可联合用药。由于联合用药时，药物有协同作用，所以应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其不良反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联用，如青霉素类、头孢菌素类等其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联用，两性霉素B与氟胞嘧啶联用。联合用药通常采用2种药物联用，3种及3种以上药物联用仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药品不良反应将增多。

3.2.3 特殊使用级抗菌药物越级使用明显:由住院医嘱用药情况可见，对于特殊使用级抗菌药物临床使用越级明显。《指导原则》明确指出抗菌药物实行分级管理。抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面:有无应用抗菌药物指征;选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时抗菌药物品种选择应根据病原菌种类及药物敏感性试验结果选用抗菌药物。各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用3类进行分级管理。临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处方;患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名;患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1日用量。

Ⅰ类切口手术围术期合理预防性应用抗菌药物与严格控制使用特殊使用级抗菌药物是卫生部历年强调的重点。2011年4月卫生部下发的《全国抗菌药物临床应用专项整治方案》更是将抗菌药物的临床使用各项指标进行严格量化，其中强调Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物比例不超过30%，住院患者外科手术预防性应用抗菌药物时间控制在术前30 min～2 h，Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物时间不超过24 h;要求严肃查处抗菌药物不合理使用情况，医疗机构必须严格落实抗菌药物分级管理制度;医疗机构严格控制特殊使用级抗菌药物使用，临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方［5］。分析目前抗菌药物应用现状，结合全国抗菌药物管理形势，进一步完善、制定医院新的抗菌药物管理制度与具体实施方案，继续落实卫生部抗菌药物处方点评制度，对临床治疗加以行政性、技术性合理化干预，强化全院抗菌药物合理应用项目培训，对规范医院抗菌药物临床应用行为、全面促进临床合理用药、保障医疗质量和医疗安全具有重要的意义。

［1］卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［2］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［3］成云兰，陈 荣.300例外科围手术期患者抗菌药物应用分析［J］.中国药房，2008，19(5):331-332

［4］陈莲珍，徐燕侠，王海莲，等.围手术期抗菌药物合理应用追踪调查研究［J］.中国药学杂志，2007，42(22):1755-1757.

［5］卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2011］56号.