城乡居民对基层医疗机构服务满意度分析——基于福建省三城市的调查

林淑周

（中共福州市委党校，福建 福州350014）

为了切实解决城乡居民“看病难，看病贵”的问题，在新一轮深化医药卫生体制改革中，基层医疗卫生机构进行了管理体制、运行机制、基本药物制度和保障制度等一系列重大改革，旨在回归公益性，扭转“以药养医”机制，合理配置医疗资源，以满足城乡居民多样化的医疗卫生需求。经过三年的运行，对于基层医疗机构服务能力和改革效果是否达到了政策的预期效果，城乡居民无疑最有发言权。因此，我们课题组在2011年11月组织了这次调查，深入了解城乡居民对改革后的基层医疗机构服务的满意度，并对影响因素进行分析，为进一步健全和完善基层医疗机构体制提供实证依据。

一、资料来源与研究方法

（一）本研究的资料来源

本研究的资料来源为福建省提高基层医疗卫生机构服务能力建设研究项目的调查数据。调查选择福建省经济发展水平不同的福州、三明和南平三个城市作为调查对象。共调查三个城市1100人次，包括550个农村居民和550个城市居民，收回问卷1073份，回收率97.5%。剔除无效卷28份，剩余1045份，其中农村居519份，城市居民526份。

（二）调查内容和研究方法

从卫生服务的角度讲，满意度是指人们由于健康、疾病、生命质量等方面的要求而对医疗、保健卫生服务产生的某种期望，然后对所经历的医疗、保健服务进行比较后形成的情感状态的反映。［1］医疗服务满意度是评价医疗机构服务质量的一个重要指标，并能在一定程度上反映民众潜在的医疗需求。一般来说，人们通常从方便性、舒适性、经济性、安全性四个维度来研究患者的满意度，而影响因素主要有就医方便性、就医环境、医务人员技术水平、医疗价格、服务态度、医保报销比例等方面，城乡居民的社会人口特征以及家庭收入、文化程度也是影响其医疗服务满意度的因素。

本次调查根据以上满意度的指标，设计出城乡居民对基层医疗机构满意度调查问卷。调查问卷包括城乡居民一般情况和对基层医疗机构满意程度两个部分。医疗机构满意度方面的调查内容涉及：对基层医疗机构总满意度、医疗机构评价、医务人员评价、药品评价及医疗保障制度评价等4个方面，共有20个条目。评价采用6点量表法，每个项目的评价情况分为6个层次：就满意度而言，分为“非常满意”、“较满意”、“一般”、“不满意”、“很不满意”、“不知道”，其得分分别为5分、4分、3分、2分、1分、0分。

调查所获得资料通过EXCEL建立数据库，使用SPSS17.0进行统计处理与分析。分析方法主要用统计描述、线性回归和路径分析方法。路径分析不仅能够关注变量间的相关，更关注变量间的因果关系。路径分析的指标，我们借鉴了王延中和江翠萍老师在《农村居民医疗服务满意度影响因素分析》路径分析图［2］（见图1）。

图1 初始路径图

二、结果和分析

（一）被调查者的社会人口特征

在调查的519名农村居民中，以中年人为主，平均年龄为47岁；在性别上，男性315人，女性204人；在文化程度上，小学及初中文化程度居多，占75.7%；在职业上，主要是在家务农，占65.5%。多数被调查者认为自己的家庭收入水平在当地处于中等及中下水平，占80.7%；大多数被调查者认为自己身体健康，占70.6%，有15.6%的人患有慢性病。家庭成员患病以急性病为主，患病后采取的措施是“到离家较近的医疗机构看病”。

在调查的526名城市居民中，以中年人为主，平均年龄为45.5岁；在性别上，男性229人，女性297人；在文化程度上，小学文化33人，占6.1%，初中和高中文化居多，有299人，占55.5%，大专及以上人员196人，占36.6%；在职业方面，退休人员占24.7%，工人占28.4%，行政及事业单位人员占21.5%。

（二）城乡居民对基层医疗机构满意度的统计分析

1.总体满意度。从调查结果（见表1）来看，当前城镇居民对基层医疗机构提供的服务总体满意度一般，平均分为3.4 分，城镇居民大多数人选择介于“一般”和“比较满意”之间，其中，表示“一般”的占38.4%，表示“比较满意”的占22.8%，表示“非常满意”的占23.2%，仅有2.0%的被调查者表示“不满意”，1.1%的表示“很不满意”，有8.7%的人选择“不知道”。农村居民总体满意度与城镇居民相差不大，平均分为3.61分。在被调查的农村居民中，有29.8%的人表示“非常满意”，有18.8%的人表示“比较满意”；有38.8%的被调查者表示“一般”，仅有4.0%的被调查者表示“不满意”，有1.2%的人表示“很不满意”，有4.2%的人选择“不知道”。调查结果表明了基层医疗卫生机构经过三年的综合改革，已初步显现出成效，得到城乡居民的认可。

表1 城乡居民对基层医疗卫生机构的整体满意度

2.对医疗机构、医务人员、药品提供和医疗保障制度的评价。表2显示，在医疗机构评价方面，平均分为21.89分，其中城乡居民对交通便捷的评价最高，对门诊时间安排的评价最低。由于基层医疗卫生机构改革以来，加强了公共卫生服务提供，医务人员下午一般不坐诊，而是深入社区进行健康档案建档及健康知识的宣传，很多居民认为上午门诊太挤，而下午找不到医生看病，对基层医疗卫生机构门诊时间的安排不认可，认为看病不方便；在医务人员评价方面，平均分为11.02分，其中，城乡居民对医务人员服务态度的评价高于对技术水平和对病情解释程度的评价；在药品评价方面，平均分为9.50分，其中，城乡居民对药品价格的评价最高，对药品种类的评价最低。这是因为基层医疗卫生机构实行基本药物制度后，改变了城乡居民的用药习惯，居民不太适应；在医疗保障制度评价方面，平均分为10.92分，其中，城乡居民对报销药品目录范围的评价相对最低，而对报销比例和报销方便性满意度相对较高。

表2 对医疗机构、医务人员、药品提供和医疗保障制度评价的描述统计

（三）城乡居民对医疗服务满意度的影响因素分析

1.中介变量影响城乡居民医疗服务满意度的多元回归分析。我们首先用中介变量对医疗服务满意度进行多元回归分析，模型的解释程度为45.9%，具有比较良好的拟合优度。分析结果表明，医疗机构评价、医护人员评价、药品评价和医疗保障制度评价都通过了显著性检验，且呈现显著正相关。其中，影响最大的是医务人员评价，其标准化回归系数为0.262，其次是医疗机构评价，标准化回归系数为0.206（见表3、表4）。

表3 中介变量与居民满意度的相关性

2.初始变量对中介变量和因变量影响的多元回归分析。根据研究框架，运用逐步回归分析，建立五个方程：以城乡居民满意度为因变量，以初始变量为自变量的回归方程；以医疗机构为因变量，以初始变量为自变量的回归方程；以医务人员评价为因变量，以初始变量为自变量的回归方程；以医疗保障制度为因变量，以初始变量为自变量的回归方程；以药品评价为因变量，以初始变量为自变量的回归方程。

表4 中介变量对医疗服务满意度直接影响的多元回归分析

从回归分析的结果（见表5）来看，5个回归模型都具有比较良好的拟合优度。表5显示，初始变量对几个中介变量的解释程度都在12%以上，其中，解释程度最强的是初始变量对药品评价的解释，这主要是因为基层医疗机构实行国家基本药物制度以后，改变了居民的用药习惯，居民对此反映较强烈而引起的；初始变量直接对因变量的解释程度为14.4%，明显低于中介变量对因变量的解释程度。

显著影响医疗机构评价的初始变量为年龄、文化程度、收入和职业；显著影响医务人员评价的初始变量有年龄、职业、文化程度、去年家庭成员主要患病类型和是否有使用过基层医疗机构；显著影响药品评价的初始变量有年龄、文化程度和收入；显著影响医疗保障制度的初始变量有年龄、医疗保险类型和首选医疗机构；显著直接影响医疗服务满意度的初始变量为去年家庭成员患病次数和是否使用过基层医疗卫生机构。

表5 初始变量对中介变量和因变量影响的多元回归分析（标准化回归系数）

（四）影响医疗服务满意度的路径分析

表6显示了初始变量对于因变量的影响过程。其中，间接影响＝初始变量对各个中介变量的标准化回归系数×该中介变量对因变量的标准化回归系数；总影响＝间接影响＋直接影响。

路径分析的结果表明，对医疗服务满意度影响最大（根据路径系数的绝对值）的是年龄，系数达到0.192；其次是是否利用过基层医疗卫生机构，系数为0.090；再次为去年家人患病次数，系数为0.081；性别和区域（城市和农村）对城乡居民医疗服务满意度没有影响。

各个因素对医疗服务满意度的影响表现为：

1.年龄对医疗服务满意度具有正向影响，即城乡居民医疗服务满意度随着其年龄的增大而提高。这一方面可能是因为年长的人由于行动不便及患慢性病的多，基层医疗机构可以更好地满足年长人的需求。另一方面可能是因为年轻人对医疗服务需求少并且对医疗服务机构环境和技术的要求较高。

2.文化程度对医疗服务满意度具有负向影响，即城乡居民文化程度越低，其医疗服务满意度越高。这可能是因为文化程度较低的城乡居民对医疗服务的要求不是很高，从而其医疗服务满意度较高。

3.从职业来看，在农村居民中，对乡镇卫生院服务满意度最低的是个体工商户和私营业主，满意度最高的是在家务农的农民。而在城镇居民中，企事业单位人员、公务员对社区卫生服务中心的满意度较低，退休人员和自由职业者对社区卫生服务中心满意度较高。这与不同的职业享有不同的医疗保障类型是紧密相关的。一般享有城镇职工医疗保险的企事业单位人员、公务员有较完善的医疗保险，对医疗服务的期望也较高，而城镇居民医疗保险和新农合由于没有门诊统筹，他们对医疗服务的期望相对较低，从而更多选择费用相对较低的基层医疗卫生机构。

表6 初始变量对医疗服务满意度的路径分析

4.家庭收入水平对医疗服务满意度也具有负向影响，即城乡居民家庭收入水平越低，其医疗服务满意度越高。这主要是因为收入较低的家庭对医疗服务的需求较低，基层医疗相对较低的收费符合他们的期望，从而影响其医疗服务满意度。

5.上年家庭成员主要患病类型和患病次数对医疗服务满意度具有正向影响，即家庭成员患病次数越多，其医疗服务满意度越高。这是因为，城乡居民患病次数多的大多是病情确定的慢性病，比较常到基层医疗机构诊疗和配药，从而与那里的医务人员较熟，从感情上认可基层医疗卫生机构，从而提高其满意度。

6.从享有医疗保险种类来看，其满意度具有负向影响。正如前面所分析的，享有的医疗保险越完善，其使用医疗机构服务时自付比例就越低，对医疗服务费用就不敏感，那么，这些人使用费用相对较低的基层医疗卫生机构的意愿就低。没有使用就无从了解，从而影响其满意度。

7.是否使用过基层医疗卫生机构与满意度具有正向影响。即有使用过基层医疗卫生机构的居民满意度高于没有使用过基层医疗卫生机构的居民。我们的调查表明，曾经使用过基层医疗卫生机构的城乡居民会继续使用的比例（97.8%）远远高于从未使用过基层医疗卫生机构而今后会考虑使用的居民（71.2%）。这也反映了基层医疗卫生机构提供的基本医疗和公共卫生服务正逐渐被城乡居民所接受和认可。

三、结论与政策建议

（一）结论

本文运用福建省提高基层医疗卫生机构服务能力课题组的入户调查资料，通过描述统计和路径分析法分析了当前城乡居民对基层医疗卫生机构服务满意度的总体情况及影响其满意度的直接和间接因素。分析结果表明，城乡居民对基层医疗卫生机构的总体满意程度尚可。基层医疗机构服务让居民感到最满意的前3项依次是方便、费用和医务人员服务态度。由此可见，基层医疗机构的“便捷性”和“经济性”得到了居民的高度认可。但在医疗设备、门诊时间安排、药品种类和健康教育等方面仍存在不足。在影响因素中，作为中介变量的医疗机构评价、医务人员评价、药品评价和医疗保障制度评价直接影响城乡居民医疗服务满意度，初始变量中年龄、文化程度、收入、职业、去年家庭成员主要患病类型和是否使用过基层医疗机构等因素显著影响城乡居民对基层医疗机构的满意度。

（二）政策建议

经过三年的综合改革，基层医疗卫生机构服务能力得到了提高，获得了公众较好的满意度评价，但基层医疗卫生机构的服务条件和服务质量仍然有许多需要完善。因此，提高城乡居民医疗服务满意度应该从以下几个方面进行：第一，进一步加强基层医疗卫生机构服务能力建设。各级政府应明确基层医疗机构的公益性质，不断加大财政投入，继续改善基层医疗卫生机构基础设施和医疗设备建设，注重基层医疗卫生机构卫生服务人力资源的开发和培养，尤其是基层医疗卫生机构全科医师、全科护士的培训；继续健全绩效考核机制和激励机制，形成“留得住、用得上”的公平公正的制度机制。只有不断提高基层医疗卫生机构的服务能力，为城乡居民提供便捷、经济、高效率的服务，才能得到城乡居民的认可，实现“小病到社区，大病到医院”，合理配置医疗资源的新医改目标。第二，转变服务模式，创新服务内容，以满足不同人群的医疗服务需求。我们对“你最期望社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院未来增加哪些服务项目”的调查结果表明，城乡居民期望未来增加的服务项目包括健康咨询（30.9%）、健康教育（27.2%）以及上门服务（39.3%）等，相比之下，门诊的期望利用比率有所下降。说明随着人们生活水平的提高，城乡居民健康意识也不断提高，懂得健康保健和“治未病”的重要性，希望基层医疗机构能够提供全方位的健康服务。针对城乡居民的需求，基层医疗机构卫生服务应从注重基本医疗服务转向基本医疗和公共卫生并重的服务模式，更加重视为城乡居民提供健康咨询、健康教育以及上门服务等个性化服务，在与居民的良性互动中，形成伙伴式服务关系，成为城乡居民真正的健康“守门人”。第三，要切实执行“社区首诊，双向转诊”制度。目前，城乡居民对基层医疗机构最不满意的和担心的就是其医疗技术水平。只有切实执行“社区首诊，双向转诊”，实现二、三级医院与基层医疗机构良好的分工协作，优势互补，才能真正解决当前“大医院人满为患、小医院门可罗雀”问题，使城乡居民能够放心地“首诊到社区”，提高其对基层医疗机构的满意度。行政部门要把二、三级医院实施“转诊”和培训指导社区卫生服务中心情况纳入绩效考核中，作为政府对二、三级医院进行补偿和购买服务的依据。第四，逐步扩大基本药物目录。由于短期内无法改变医生和病人多年来形成的行医和就医习惯，在实行国家基本药物制度的初期，可以采用两种方法：一是“知情选择，优先提供”的方式推行基本药物，即将基本药物作为可选而非唯一选择，优先提供给病人和医生。［3］二是逐年逐步扩大基本药物目录。同时，加大基本药物知识的宣传培训，让基层医务人员熟知掌握，让群众知晓明白，改变不良的用药习惯。［4］第五，完善医疗保障体系。及时将符合规定的预防保健项目纳入医疗保险基金支付范围；较大比例拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和二、三级医院的支付档次，激励参保人员充分利用基层医疗卫生服务。

［1］郭坚明.广州市某区居民对社区卫生服务满意度及logistic回归分析［J］.中国初级卫生保健，2007（5）：35-36.

［2］王延中，江翠萍.农村居民医疗服务满意度影响因素分析［J］.中国农村经济，2010（8）：80-87.

［3］梁鸿，余兴，仇育彬.新医改背景下社区卫生服务若干政策问题的探讨［J］.中国卫生政策研究，2010（7）：2-8.

［4］高开焰.安徽省基层医药卫生体制综合改革试点进展情况报告［J］.中国农村卫生事业管理，2010（7）：515-517.