糜蛋白酶与红升丹在糖尿病足溃疡清创中的疗效比较

李品川，张朝晖，马 静

（天津中医药大学第二附属医院糖尿病足科，天津 300150）

糖尿病足溃疡是糖尿病的严重并发症之一,对于合并肌腱及筋膜变性坏死的糖尿病足患者，为促进伤口充分引流及愈合，需对变性坏死肌腱及筋膜进行清创治疗，常采用的清创方法包括：手术清创、化学清创、生物清创等[1]。化学清创指应用某些酶类或化学药物达到伤口坏死组织清除的方法，临床上多应用于不适合手术清创的患者，常用药物包括红升丹及糜蛋白酶，本研究通过观察红升丹及糜蛋白酶在糖尿病足溃疡清创中的疗效，探讨两种药物的临床应用范围，为达到最佳清创效果提供必要的临床依据。

1 资料和方法

1.1 病例选择 自2010年1月-2012年1月我院收治的糖尿病足患者中选取Wagner 分级2～4 级患者96例，患者纳入根据1999年WHO 糖尿病足诊断标准以及国际Wagner 分级[2]，按随机数字表法分为糜蛋白酶组与红升丹组各48例；男女之比糜蛋白酶组26∶22，红升丹组25∶23；平均年龄糜蛋白酶组（62.3±8.1）岁，红升丹组（61.4±7.5）岁；糖尿病病程中位数糜蛋白酶组8.3年，红升丹组7.8年；ABI指数糜蛋白酶组0.82±0.28，红升丹组0.79±0.26；糖化血红蛋白糜蛋白酶组（9.8±1.9）%，红升丹组（10.2±2.3）%；Wagner 分级糜蛋白酶组2 级19例，3级23例，4 级6例，红升丹组2 级17例，3 级27例，4 级4例。Wagner 分级0～1 级患者因未累计肌腱及筋膜而未纳入标准，5 级患者由于多合并全足坏疽需立即采取截肢术亦未纳入标准。两组数据间无明显统计学差异。

1.2 方法

1.2.1 综合治疗 控制血糖、控制感染和改善微循环，所有患者均严格控制饮食，采用胰岛素控制血糖：空腹血糖6～8 mmol/L，餐后2 h 血糖8～10 mmol/L；根据伤口分泌物培养及药敏结果应用抗生素；应用扩张血管、活血化瘀等药物改善微循环；采用B 族维生素和鼠神经生长因子改善神经病变症状。

1.2.2 化学清创 糖尿病足溃疡需达到以下条件时才可进行化学清创：全身及局部感染已明显得到控制；感染未沿肌腱及筋膜向伤口近端扩散；引流通畅；无干性坏疽。对于满足化学清创条件患者，伤口常规每日换药1 次。换药流程：伤口周缘常规碘伏消毒，注意勿使碘伏进入伤口内，否则会影响药物效果，用干棉球蘸干伤口内分泌物，对于已完全游离坏死组织予以剪除，伤口清理完毕后，将糜蛋白酶按500 万单位/cm2、红升丹按100 mg/cm2标准分别均匀撒布于坏死组织表面，外敷油纱条保湿，纱布覆盖包扎，禁止将红升丹应用于正常组织表面，且红升丹连续应用时长不超过7 d，如继续应用红升丹需间隔7 d 以上，单次最大剂量不超过1 g。

1.2.3 判定标准 按上述操作后，每天一次详细填写观察表格，记录内容包括（1）伤口愈合速度：采用面积法进行计算，每日将患者伤口固定于同一体位进行照相，对图像采用Image J 软件行伤口面积计算，获得每日伤口减小面积，计算伤口愈合速度[3]。（2）伤口分泌物重量测定：采用重量法进行计算，通过称量换药前后纱布质量计算伤口分泌物重量，为避免误差，换药后纱布采用低温冷冻干燥称取净重量，收集自应用药物开始至坏死肌腱完全脱净分泌物总重量，并除以坏死肌腱总面积及药物应用时间[4]。⑶伤口扩散范围：自清创边缘至最后痊愈时最长的边界长度[5]。⑷疗效评价：基本痊愈：坏死组织脱尽，肉芽组织生长良好，上皮开始生长；显效：腐物及坏死组织大部分脱落，肉芽生长良好；有效：坏死组织部分脱落并液化；无效：坏死组织未有脱落，无肉芽组织生长。总有效率＝（基本治愈例数＋显效例数＋有效例数）/总病例×100%。

1.2.4 不良反应 与治疗前相比，新出现或加重的体征，实验室检查异常，无论是否与治疗药品有关，均视为不良反应，作详细记录。观察项目包括：疼痛、感染、肝肾功能异常，尿汞测定。

2 结果

2.1 不同Wagner 分级分泌物重量、伤口愈合速度、伤口扩散范围比较 糜蛋白酶组与红升丹组随着Wagner 分级程度的提高，糖尿病足患者伤口扩散范围逐渐扩大，伤口愈合速度逐渐减慢，伤口分泌物重量逐渐增加（P<0.05），但对于相同Wagner 分级，采取糜蛋白酶与红升丹治疗后伤口扩散范围有差异（P<0.05）、伤口愈合速度有明显差异（P<0.01），而红升丹组伤口分泌物重量比糜蛋白酶组明显增多（P<0.05），见表1。

表1 糜蛋白酶组与红升丹组不同Wagner 分级分泌物重量、伤口愈合速度、伤口扩散范围比较(±s)

表1 糜蛋白酶组与红升丹组不同Wagner 分级分泌物重量、伤口愈合速度、伤口扩散范围比较(±s)

△▲◆◇P<0.05，☆★P<0.01

2.2 临床疗效 糜蛋白酶组较红升丹组疗效明显（P<0.05），红升丹组无效例数明显增加（P<0.05）。见表2。

表2 糜蛋白酶组与红升丹组临床疗效分析【n（%）】

2.3 不良反应 糜蛋白酶组10例出现不同程度疼痛，红升丹组25例出现不同程度疼痛，两者间存在明显差异（P<0.05），均通过对症治疗缓解。糜蛋白酶组出现感染加重2例，红升丹组出现感染加重8例，两者间存在明显差异（P<0.05）。红升丹组中2例用药后出现肾功能轻度异常，7例肝功能轻度异常，22例尿汞含量超标，停止用药，未经处理，3个月后自行恢复，糜蛋白酶组未出现肝肾功能异常。

3 讨论

糖尿病足清创是指通过手术、机械、化学、生物或者自溶（自我消化）等手段清除坏死、感染组织及渗出物，改善糖尿病足伤口剩余健康组织的愈合潜能的一种治疗方法。对于某些不能耐受手术清创的患者，通常采用非手术清创进行治疗，其中化学清创以其操作简便、疗效确切在临床中广泛应用，目前常用的清创药物包括酶类制剂及中药祛腐药。常用的糜蛋白酶是蛋白质水解酶，具有分解肽链的作用，能消化溶解变性蛋白，对未变性蛋白质无作用，从而起到清创作用。中药祛腐药红升丹具有缓和的腐蚀作用，可使病变组织与药物接触的蛋白质凝固坏死，逐渐与健康组织分离而脱离，并有刺激肉芽生长的作用[6]。因此临床中将上述两种药物用于糖尿病足溃疡清创治疗。

依据糖尿病足溃疡的严重程度可采用Wagner分级，2 级为合并软组织的较深溃疡，3 级为深度感染，4 级为局限性坏疽。对于合并感染及局限性坏疽患者，需在感染控制后及坏疽清除后才可行化学清创[7]，本研究发现，随着溃疡严重程度的加重，应用化学清创后伤口愈合速度逐渐减慢，其原因与肌腱受累程度有关，严重糖尿病足溃疡存在多层次肌腱受累，因此单位面积内肌腱厚度增加，导致坏死组织清除速度减慢，因此伤口愈合速度减慢。本研究还显示，同一程度的Wagner 分级患者，红升丹与糜蛋白酶的伤口愈合速度有差异；红升丹与糜蛋白酶清创效果相似，但红升丹组伤口分泌物明显增加，而且在治疗过程中红升丹引起的疼痛更加明显，提示红升丹具有更强的刺激作用，随着伤口分泌物增加，如引流不畅可导致伤口感染加重，因此红升丹组感染加重较糜蛋白酶组明显增加。

采用两种药物行化学清创治疗后，糜蛋白酶组治疗效果明显高于红升丹组，在10例红升丹治疗无效患者中，其ABI 均低于0.6，提示缺血严重患者不适合应用红升丹治疗，在3例糜蛋白酶治疗无效患者中，其主要原因为感染未完全控制即行化学清创，导致感染进一步加重而致清创失败，所以对于严重缺血糖尿病足患者，红升丹是禁忌证。由于红升丹为含汞制剂，因此需进一步评估其毒副作用，经过临床观察可见伤口在长期应用红升丹后，部分患者出现尿汞含量超标、肝肾功能异常等不良反应，但均未出现明显临床症状，从长远角度考虑，其危险性仍不容忽视[8]。

总之，红升丹与糜蛋白酶均可用于糖尿病足溃疡清创治疗，对于严重缺血患者，红升丹是其禁忌证，糜蛋白酶适应范围更加广泛，疗效确切，且副作用较小，适合临床应用推广，但在应用中应注意伤口感染的有效控制，如何进一步增加糜蛋白酶的治疗效果需要进一步研究。

［1］彭娟，张朝晖，徐强，等.应用“护场”理论指导糖尿病足清创[J].浙江中医杂志，2012，47（1）:50

［2］朱冬梅，苏明海，王丽平，等.含银抗菌敷料在治疗糖尿病足溃疡中的疗效观察[J].安徽医药,2012,16（3）:371

［3］Musa H G,Ahmed M E.Associated risk factors and management of chronic diabetic foot ulcers exceeding 6 months’duration [J].Diabet Foot Ankle，2012,3:18980-http://dx.doi.org/10.3402/dfa.v3i0.18980

［4］Chong S J,Kwan T M,Weihao L,et al.Maintenance of negativepressure wound therapy while undergoing hyperbaric oxygen therapy[J].Diving Hyperb Med，2011,41（3）:147

［5］张朝晖,马静,卢旭亚，等.电火针洞式引流术在糖尿病足治疗中的应用[J].中国中西医结合急救杂志,2012,19（4）:220

［6］张朝晖，马静，彭娟.红升丹在糖尿病足伤口抑菌作用的临床研究[J].辽宁中医杂志,2008,35（7）:1051

［7］张朝晖，徐强，马静.糜蛋白酶对糖尿病足伤口靶向祛腐的临床研究[J].中医外治杂志，2011,20（4）:10

［8］马静，张朝晖.糜蛋白酶合用生肌膏治疗糖尿病足坏疽[J].中华现代临床医学杂志，2005,3（19）:1989