应用Sutureanchor重建髋臼后壁严重粉碎性骨折的疗效分析

王 昊，王 沛

（天津医科大学总医院骨科，天津 300052）

髋臼后壁骨折是髋臼骨折中较简单的一种类型，约占47%。其中髋臼后壁粉碎性骨折超过3 块即被称为髋臼后壁严重粉碎性骨折（SCPWFA）[1]，这种骨折为高能量损伤，骨折块比较多而且经常存在骨缺损，如何处理粉碎的骨折块是髋臼解剖复位的关键，各学者治疗效果报道不一。现回顾分析2008年1月－2011年12月笔者采用Suture anchor 治疗并获随访的51例髋臼后壁严重粉碎性骨折患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男41例，女10例，年龄18～72 岁，平均42.5 岁。交通伤36例，高处坠落伤10例，其他伤5例；左侧21例，右侧30例。所有患者均为闭合性骨折，髋臼骨折块超过3 块，其中30例患者合并髋关节后脱位。所有患者均行骨盆前后位、髂骨斜位、闭孔斜位片及CT 平扫与三维重建检查。2例合并坐骨神经损伤，4例合并股骨头骨折。伤后至入院时间为6 h～8 d，平均1.5 d。入院后行闭合复位，其中10例在硬膜外麻醉下行手术复位，复位后股骨髁上牵引，入院至手术时间为3～10 d，平均4 d。

1.2 手术方法 患者均采用硬膜麻醉，常规取Kocher-Langenbeck 入路手术[2]，对于合并前柱骨折者采用前后联合入路，先行前路复位固定髋臼前柱然后再行后路。暴露髋臼后壁骨，确定骨折类型及骨折块形状、数量，特别是检查关节腔内是否存在骨折块，收集骨折块并预先进行拼凑，恢复髋臼解剖关节后，于髋臼后壁断端夹角10°～15°距关节面3 mm 处置入1 枚Suture anchor，然后在骨折块上钻孔，依次通过Suture anchor 上的缝线并打结，限制骨折块再次移位，保证关节面的平整，再使用1～2 枚重建钛板贴附于复位的髋臼后壁进行加强固定。对于压缩性骨缺损，尽量保留带关节面的骨块，然后取与缺损大小相似的自体髂骨松质骨片进行填充。4例合并股骨头骨折者，去除小骨折碎块，体积大的骨折块尤其是负重区域的骨折块尽量解剖复位后采用可吸收螺钉固定。2例合并坐骨神经损伤者行神经探查松解术。手术时间60～210min，平均150min。术中失血量为300～2 000 mL，平均400 mL。

1.3 术后处理 术后常规预防性应用抗生素5～7 d，放置引流管1～3 d，骨牵引2周，术后第2 天行下肢肌肉等长收缩锻炼，去除牵引后逐渐进行主动、渐进性床上伸屈髋活动。术后1个月行部分负重床下锻炼，3个月时可完全负重。

2 结果

典型病例术前术后X 线影像见图1、2。本组全部获随访，随访时间1～2年，平均1.2年，仅1例患者术后5 d 出现表皮感染，经换药、填塞引流及更换敏感抗生素9 d 后愈合，其余患者切口甲级愈合。本组无深部感染、肺栓塞、下肢深静脉血栓等并发症。2例坐骨神经损伤者术后2个月内恢复。术后1个月出现股骨头坏死1例，异位骨化1例（Brooker I级）。本组2周、6周、3个月、6个月进行X 线检查，骨折于术后12周达骨性愈合。末次随访时采用d’Aubigne 等临床评定标准评价临床疗效结果为优33例（64.7%），良8例（15.7%），一般7例（13.7%），差3例（5.9%）,Matta 的X 线标准评估骨折复位结果为优20例（39.2%），良18例（35.3%），一般7例（13.7%），差6例（11.8%）。

3 讨论

3.1 髋臼关节面解剖复位的重要性 既往认为髋臼后壁骨折为髋臼骨折的一种简单骨折，这是因为后路可以直接暴露及固定骨折，但是髋臼后壁骨折中35%为粉碎性骨折，治疗效果不理想[3]。Letournel和Matta 报道因为髋臼粉碎性骨折导致的关节面的破坏及合并股骨头骨折，即使进行了解剖固定，其早期治疗效果满意率只为68%，这主要是因为术中不能对粉碎的骨块进行有效的复位、固定，尤其是带有关节面的骨折块。对于髋臼后壁粉碎性骨折，术后早期有30%的内固定失败[4]。

早期手术复位分离的骨折块，尽量解剖复位关节面，可以减少创伤性关节炎的程度。所以对于髋臼后壁粉碎性骨折的预后主要是对关节面及关节软骨的评估，手术中主要是尽量解剖复位[5]。术前对于髋臼后壁粉碎性骨折患者常规行髋关节前后位、闭孔斜位、髂骨斜位的X 线片及CT 检查,了解骨折块的数量、移位方向、位置和程度，关节间隙内有无骨折片，并估计后壁缺损程度。

3.2 使用Suture anchor 的优点 Goulet[6]研究表明在单纯使用重建钛板髋臼后壁骨折中，后壁粉碎性骨折的患者发生内固定移位的发生率明显高于单纯后壁骨折的患者。Im 等[7]在15例髋臼骨折病例中发现单纯拉力螺丝钉及重建钢板可以对简单的髋臼后壁骨折或者中等的粉碎性骨折做到有效固定，但是对于带有小骨折块的粉碎性骨折无能为力，小骨折块需要去除，否则成为关节内的异物影响关节的活动。Suture anchor 是关节外科常见的内固定器械，其有很好的组织相容性、坚强的固定强度。为了更好地保留及固定小骨折块，特别是带有关节面的骨折块，笔者将收集的骨折块根据形状进行拼凑，然后穿孔，应用Suture anchor 带有的缝线进行缝合打结，使粉碎性的骨折块成为一体，固定在髋臼的解剖位置上，再进行钢板加强固定，有利于碎骨关节面与股骨头关节面的解剖性对应，稳定股骨头与臼间解剖形态恢复。采用无创操作，避免大面积切开关节囊，减少对骨膜的剥离，术后患者可以早期进行康复锻炼，从而减少股骨头坏死及异位骨化的发生率[8]。

综上可见，对于髋臼后壁粉碎性骨折，通过使用Suture anchor 可以更好地复位及固定骨折块，恢复髋关节解剖关系，并可以促进患者早期进行康复锻炼，获得满意的早期治疗效果，远期的疗效需要进一步观察。

［1］黄相杰,刘德忠,姜红江,等.复杂髋臼骨折的早期手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2009,17（6）:470

［2］Boraiah S,Ragsdale M,Achor T,et al.Open reduction internal fixation and primary total hip arthroplasty of selected acetabular fractures[J].J Orthop Trauma,2009,23（4）:243

［3］Kumar A,Shah N,Kershaw S,et al.Operativemanagement of acetabular fractures:a review of 73 fractures[J].Injury,2005,36（5）:605

［4］Pantazopoulos T,Nicolopoulos C S,Babis G C,et al.Surgical treatment of acetabular posterior wall fractures[J].Injury,1993,24（5）:319

［5］Richter H,Hutson J J,Zych G.The use of spring plates in the internal fixation of acetabular fractures[J].J Orthop Trauma,2004,18（3）:179

［6］Goulet J,Rouleau J,Mason D,et al.Comminuted fractures of the posterior wall of the acetabulum:a biomechanical evaluation of fixate on methods[J].J Bone Joint,1994,76（10）:1457

［7］Im G I,Shin Y W,Song Y J.Fractures to the posterior wall of the acetabulum managed with screws alone[J].J Trauma，2004,58（2）:300

［8］陈世强，姚理阳，宋世锋,等.髋臼后壁骨折两种内固定方法分析[J].中国矫形外科杂志,2010,18（14）:1224