膀胱肿瘤合并前列腺增生手术治疗82例临床分析

滕志刚，李海波，乔宝民，徐 勇

（天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津 300211）

膀胱癌的发病率在中国呈上升趋势[1]，位居男性肿瘤发病的第6 位，女性肿瘤发病的第16 位。其发病率随年龄的增长而上升，其中老龄男性者往往合并前列腺增生，而膀胱出口梗阻的存在对膀胱肿瘤的预后有不利的影响[2]。以前许多泌尿外科医生担心肿瘤细胞种植转移到创面，不主张同期行经尿道膀胱肿瘤电切除术（TURBt）和经尿道前列腺电切除术（TURP）[3]，但现在也有许多作者报道同期行TURBt 和TURP 对膀胱肿瘤的预后没有负面影响，认为在非侵袭性膀胱肿瘤合并前列腺增生病人中，通过解除梗阻、减少残尿量从而减少尿液中存在的致瘤因素对肿瘤复发的作用，可以减缓膀胱肿瘤的复发[4]。基于这一假说，对我院同期行TURBt 和TURP 与单独行TURBt 病人的预后进行了比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2006年9月-2011年1月收治非肌层浸润膀胱肿瘤合并前列腺增生82例，年龄>50 岁，随访至少24个月，包括同期行TURBt加TURP组（1组）40例，单独行TURBt 术组（2组）42例。膀胱出口梗阻诊断标准依据IPSS 国际症状评分和尿动力学检查：IPSS 评分>20 分，最大尿流率（QMAX）<10 mL/s。排除标准：侵袭性膀胱肿瘤（T2期或以上），原发肿瘤在前列腺部尿道，原位癌，肿瘤体积>3 cm。对82例病人充分告知病情，自主选择术式并签署手术同意书。

1.2 手术方法 患者取截石位,连续硬膜外麻醉下插入膀胱镜观察肿瘤的位置，同期切除组先行TURBt，Allic 冲洗器反复冲洗，尽量完全冲出切除的肿瘤组织碎片和漂浮物，然后再行TURP，TURBt术中若发现或怀疑肿瘤侵及肌层，则放弃TURP。术中注意膀胱适度充盈以避免损伤膀胱肌层，避免损伤膀胱三角区及两侧输尿管口。术后常规留置24 Fr三腔尿管接膀胱持续冲洗，术后保留尿管3～5 d。术后2～4周开始给予羟基喜树碱膀胱灌注，每周1次，共6～8 次。

1.3 随访 术后第1年每3个月行膀胱尿道镜检查，第2、3年每6个月膀胱尿道镜检查，以后每年1次。术后病理活检的适应征是尿脱落细胞阳性或膀胱镜检怀疑肿瘤复发，肿瘤复发的标准是膀胱镜活检后组织病理报告为Ta、T1 期及原位癌，通过膀胱镜检观察肿瘤复发的位置是否在膀胱颈或前列腺部尿道，根据肿瘤是否浸润肌层及浸润深度判断肿瘤是否属于进展期。术后随访3个月后所有病人行尿动力学检查至少1 次以上，评价术后排尿功能，应用泌尿系彩超测残尿量。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件对数据进行处理。对两组间肿瘤形态、组织病理特征、病理分期进行比较。采用χ2检验和确切概率法比较两组间肿瘤复发率，采用Kaplan-Meier method 法作生存曲线分析，对肿瘤的各项参数（肿瘤的分期、分级、体积、数目、应用术式）采用秩和检验作单因素分析，用t 检验比较两组术前尿流率，用方差分析检验比较术后尿流率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人基本特征情况 两组间比较年龄、肿瘤病理分期、平均随访时间差异无统计学意义，见表1。两组平均随访时间分别为1组48.5个月（26～62个月，中位数46个月），2组47.5个月（21～65个月，中位数45个月）。

表1 两组病人基本特征比较Tab 1 Comparison of the basic characteristics of the two groups of patients

2.2 两组术后肿瘤复发情况 1组复发16例（40.0%），2组复发23例（54.7%），两组比较差异有统计学意义（P=0.010 9），见图1。

根据肿瘤大小和数目各组间比较分析，单发的、小于3 cm 的1组和2组肿瘤复发率差异有统计学意义（P=0.017、P=0.036），见表2。

表2 82例病人随访结果[n(%)]Tab 2 Clinical follow-up results of the 82 patients[n(%)]

2.3 两组病人尿动力学分析 两组病人术前最大尿流率和残尿量比较差异无统计学意义（P=0.457和0.753），术后3个月随访1组最大尿流率比2组显著增加，残尿量显著减少（P<0.001），见表3。

表3 82例病人尿动力学分析(±s)Tab 3 Urodynamic analysis of 82 paitents(±s)

表3 82例病人尿动力学分析(±s)Tab 3 Urodynamic analysis of 82 paitents(±s)

*t 检验；△方差分析

3 讨论

膀胱肿瘤合并前列腺增生病人的治疗对于泌尿外科医生而言是一个棘手的问题，如果同期手术，则担心肿瘤细胞种植转移到前列腺部尿道。然而，近期研究报道显示同期行TURP、TURBt 术并不会增加肿瘤细胞种植转移到前列腺窝的概率[4]。而且Mufti 和Singh 报道[5]在生长过肿瘤的膀胱黏膜随机活检，结果显示肿瘤复发与活检部位无相关性，说明肿瘤复发与愈合后的手术创面无明显相关性。本组病例显示无论肿瘤大小或是否多发，无1例发生膀胱颈或前列腺部尿道转移，同时也有人认为同期切除术后膀胱颈或前列腺部尿道肿瘤转移稀少是由于TURP 术中应用高频电流切除，致使创面形成不利于肿瘤生长的微环境[6]。这与本组报告观察到同期切除组（1组）患者肿瘤复发率（40.0%）明显低于单纯切除组（2组）（54.7%）（P=0.010 9）的结果一致。

有研究认为尿液中致瘤物质的持续存在与膀胱肿瘤复发密切相关[7]，基于这一假设，本组研究对两组病人的残尿量和尿动力学进行比较发现，1组术后尿流率明显增高，残尿量明显降低。因此笔者认为同期切除组肿瘤复发率较低可能与更低的残尿量有关，解除膀胱出口梗阻可减少残尿量从而减少膀胱肿瘤细胞粘附到膀胱黏膜的概率。

基于以上研究结果，笔者认为对于合并前列腺增生的膀胱肿瘤病人，若肿瘤体积小于3 cm、病理分期Ta、T1 期、肿瘤未侵及肌层，可以同期行TURBt 加TURP 术，该术式并不增加膀胱肿瘤的复发及种植转移的概率。

［1］温登瑰，单保恩，张思维，等.2003-2007年中国肿瘤登记地区膀胱癌的发病与死亡分析[J].肿瘤，2012,32（4）:256

［2］Luo S,Lin Y,Zhang W.Does simultaneous transurethral resection of bladder tumor and prostate affect the recurrence of bladder tumor?A meta-analysis[J].J Endourol,2011,25（2）:291

［3］Bostwick D G.Natural history of early bladder cancer[J].J Cell Biochem，1992,16（1）:31

［4］Ugurlu O,Gonulalan U,Adsan O,et al.Effects of simultaneous transurethral resection of prostate and solitary bladder tumors smaller than 3 cm on oncologic results[J].J Urol,2007,70（1）:55

［5］Mufti G R,Singh M.Value of random mucosal biopsies in the management of superficial bladder cancer[J].J Eur Urol,1992,22（4）:288

［6］Laor E,Grabstald H,Whitmore W F.The influence of simultaneous resection of bladder tumors and prostate on the occurrence of prostatic urethral tumors[J].J Urol,1981,126（2）:171

［7］Jaidane M,Bouicha T,Slama A,et al.Tumor recurrence in prostatic urethra following simultaneous resection of bladder tumor and prostate:a comparative retrospective study[J].J Urol,2010,75（6）:1392